L’arthroscopie de la cheville

Historique

L'arthroscopie de cheville est une technique d'exploration articulaire permettant d'éviter une chirurgie "classique", à l'origine de certaines complications (cicatrice, oedème prolongé, raideur...). Elle suit le développement des techniques arthroscopiques appliquées au genou et à l'épaule.

Encore peu utilisée en Traumatologie "aigue", elle a pris une place incontestable depuis une dizaine d'années dans la prise en charge des séquelles de traumatismes de cheville (cheville "chronique"). Utilisée à titre diagnostique, ce mode d'approche permet souvent de progresser dans la compréhension de certaines lésions cicatricielles.

Qu'est-ce qu'une arthroscopie de cheville ?

Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui grâce à une caméra vidéo miniaturisée et à des instruments micro-chirurgicaux (mécaniques ou motorisés), va permettre de diagnostiquer et surtout de traiter une pathologie de l'articulation (douleurs, gonflement, craquements, raideur). Les atteintes les plus fréquentes concernent la synoviale, les ligaments ou les cartilages

Il s'agit d'une technique mini-invasive (2 à 3 incisions punctiformes), ce qui facilite la récupération fonctionnelle. Pendant toute l'intervention (effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco-régionale), la cheville est gonflée avec du liquide (sérum physiologique). Cette articulation étant peu accessible (fermée), un système de distraction est souvent utilisé

Arthroscopie diagnostique:

Exploration systématique et méthodique de toute l'articulation, la plupart des gestes pouvant être effectués avec seulement deux voies d'abord antérieures

Arthroscopie thérapeutique:

En fonction des cas à traiter:

• simple lavage articulaire (évacuation des débris particulaires et des enzymes protéolytiques)
• ablation de corps étrangers ( LODA +++ = lésion ostéo-chondrale du dôme astragalien)

• synovectomie (ablation de tissus inflammatoires et/ou d'adhérences, traitement des conflits antéro-latéraux après entorse de cheville, séquelles de fractures)
• résection osseuse (ostéophyte antérieur responsable de conflit)
• arthrodèse de cheville (taux de consolidation comparable aux interventions effectuées "à ciel ouvert" mais morbidité moindre)

Comment se déroule l'intervention ?

• Arrivée la veille ou le matin même et préparation cutanée. Signalez à l'infirmière toute fièvre récente même banale ou tout problème local, source potentielle d'infection (plaie, bouton, croûte...): cela risque d'annuler l'intervention. N'oubliez pas tous vos documents (en particulier les examens radiographiques). Respecter les consignes propres à toute anesthésie (nourriture, boisson, tabac). Généralement, une prémédication est prescrite (sédatif léger mais surtout relaxant)
• Anesthésie (locale, loco-régionale ou totale suivant les cas)
• Installation sur la table opératoire puis mise en place des champs opératoires stériles
• Introduction des instruments puis exploration de l'articulation sous contrôle vidéo
• Gestes chirurgicaux adaptés au cas à traiter
• Fermeture de la peau (fils résorbables ou pansements plastiques superficiels)
• Contention ou non par attelle ou système circulaire
• Transfert en salle de réveil
• Sortie le jour même ou le lendemain

Quels sont les résultats à attendre ce cette intervention ?

Ce type d'intervention doit améliorer les symptômes présentés. Néanmoins, cette amélioration est variable suivant la pathologie en cause. Ainsi, la seule ablation d'un corps étranger permet d'espérer des suites rapides (quelques jours) alors que pour la réalisation d'une arthrodèse (consolidation osseuse de l'ordre de 3 mois), le bénéfice final ne doit pas être évalué avant plusieurs mois. L'avantage du traitement arthroscopique (sans abord chirurgical extensif classique) est la reprise rapide d'une vie quotidienne normale. Pour les patients immobilisés par plâtre ou résine après l'intervention, pour lesquels l'appui est interdit (arthrodèse+++), la récupération de l'autonomie est plus longue

Après l'intervention, le pansement est à renouveler tous les 2/3 jours par une infirmière. Les fils (résorbables) doivent être retirées vers le 10ème jour s'ils n'ont pas disparu. A ce stade, le bain est autorisé (auparavant, seule la douche avec une protection plastique est permise). La plupart du temps, la rééducation est superflue

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime

Les complications chirurgicales sont variées mais rares et le plus souvent bénignes: gonflement de cheville régressif en quelques jours (la vision arthroscopique n'est possible qu'en présence d'eau, qui diffuse progressivement dans les tissus adjacents au cours de la procédure), écoulement persistant de liquide au niveau des points de ponction (pour les mêmes raisons). Parfois, ce gonflement post-opératoire persiste plus longtemps et traduit souvent une activité trop importante. Il doit faire consulter s'il ne régresse pas et surtout s'il est accompagné d'une fièvre persistante et de douleurs

Citons également blessure d'une veine, d'une artère ou l'élongation d'un nerf ou d'un ligament (surtout si distraction trop forte et/ou prolongée), infection superficielle ou profonde (toujours redoutée et nécessitant le plus souvent une seconde intervention et un traitement antibiotique, elle justifie la préparation cutanée pré-opératoire et les mesures d'asepsie propres à toute intervention chirurgicale)

Une des complications redoutée et moins rare est la survenue d'une phlébite, pouvant être la source d'une embolie pulmonaire. Elle peut survenir chez n'importe quelle personne opéré du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané instituée de manière systématique

Enfin dans les cas difficiles l'impossibilité pour le chirurgien de parvenir à ses fins peut (rarement) rendre nécessaire une "conversion", c'est à dire une chirurgie "à ciel ouvert" ou tout simplement le report de l'intervention (impossibilité technique car l'opérateur dépend plus du matériel utilisé -qui peut devenir défaillant- qu'en cas de chirurgie conventionnelle)

Conclusion

L'arthroscopie du cheville a désormais acquis ses lettres de noblesse. Autrefois exceptionnelle, cette technique est aujourd'hui utilisée couramment par de nombreux chirurgiens.

Il s'agit d'une approche peu invasive de la cheville, nécessitant une pratique régulière (on doit arriver au même résultat opératoire immédiat qu'en employant des techniques chirurgicales conventionnelles). Comme pour le genou ou l'épaule, ces bénéfices sont indiscutables.

Ses indications ne sont pas encore toutes établies (spécialement en Traumatologie "aigue") et certaines techniques de stabilisation (dans le cadre des laxités chroniques) commencent à voir le jour

Bibliographie

Paillard P, Landreau P, Rouxel Y: Arthroscopie de cheville: technique et indications. In Traumatologie de cheville, 9ème Journée de Traumatologie de la Pitié-Salpêtrière, 2003, Sauramps Médical