L’arthroscopie du genou

Historique

Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui grâce à une caméra vidéo miniaturisée et à des instruments micro-chirurgicaux (mécaniques ou motorisés), va permettre de diagnostiquer et surtout de traiter une pathologie de l'articulation (douleurs, gonflement, instabilité, raideur) ou de son environnement. Les atteintes les plus fréquentes concernent la synoviale, les ménisques, les ligaments ou les cartilages

Qu'est-ce qu'une arthroscopie du genou ?

L'arthroscopie du genou est technique mini-invasive (2 à 3 incisions punctiformes), ce qui facilite la récupération fonctionnelle. Pendant toute l'intervention (effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco-régionale), le genou est gonflé avec du liquide (sérum physiologique)

Les prothèses d’épaule (en général en métal et polyéthylène) sont habituellement fixées à l'os par un ciment chirurgical. Parfois, le ciment est remplacé par un matériau recouvrant l'implant favorisant l'intégration à l'os, éventuellement associé à des vis permettant une fixation d’emblée stable en attendant la repousse osseuse autour de la prothèse. On parle alors de prothèse sans ciment. Dans les cas d'une fracture, l’opération comporte également la fixation des tubérosités osseuses sur lesquelles les muscles de la coiffe des rotateurs viennent s’attacher (elles sont détachées du fait de la fracture). La consolidation de ces tubérosités osseuses est indispensable pour la récupération de la mobilité active

Il faut savoir par ailleurs que des gestes associés peuvent nécessaires à l’implantation correcte d’une prothèse d’épaule. Ils peuvent être très variés suivant les cas et concernent le plus souvent les « parties molles », c’est à dire les muscles, les tendons et la capsule articulaire. Parfois, il pourra savoir d’un geste osseux, le plus souvent dans l’idée de reconstruire une glène détruite par l’usure.

Actuellement, ces interventions sont réalisées de manière « classique », c’est à dire sans le recours à des artifices modernes actuellement en cours s’agissant d’autres articulations (chirurgie mini-invasive ou «  naviguée » sous le contrôle d’un ordinateur). Généralement, la voie d’abord chirurgicale est le plus souvent antérieure (delto-pectorale) ou antéro-externe à travers le muscle deltoïde et s’étend sur 8/12 cm suivant la corpulence et la musculature du sujet

Arthroscopie diagnostique:

Exploration systématique de toute l'articulation du genou: cul de sac sous quadricipital, articulation fémoro-patellaire, rampes condyliennes, échancrure et pivot central (LCA/LCP), articulations fémoro-tibiales interne et externe (ménisques, surfaces cartilagineuses). Exploration possible en avant de l'articulation (traitement des hygromas pré-rotuliens) 

Arthroscopie thérapeutique:

En fonction des cas à traiter: simple lavage articulaire (évacuation des débris particulaires et des enzymes protéolytiques), synovectomie (ablation de tissus inflammatoires et/ou d'adhérences), traitement d'une lésion du ménisque (ablation de la zone lésée en gardant toute la partie saine),  reconstruction d'un ligament (ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur)

Comment se déroule l'intervention ?

• Arrivée la veille ou le matin même et préparation cutanée. Signalez à l'infirmière toute fièvre récente même banale ou tout problème local, source potentielle d'infection (plaie, bouton, croûte...): cela risque d'annuler l'intervention. N'oubliez pas tous vos documents (en particulier les examens radiographiques). Respecter les consignes propres à toute anesthésie (nourriture, boisson, tabac). Généralement, une prémédication est prescrite (sédatif léger mais surtout relaxant)
• Anesthésie (locale, loco-régionale ou totale suivant les cas)
• Introduction des instruments puis exploration de l'articulation sous contrôle vidéo
• Gestes chirurgicaux adaptés au cas à traiter
• Enregistrements photos des gestes effectués (valeur médico-légale)
• Fermeture de la peau (fils résorbables ou pansements plastiques)
• Contention ou non par attelle
• Transfert en salle de réveil
• Sortie le jour même ou le lendemain si arthroscopie diagnostique, généralement 3/4 jours plus tard si geste thérapeutique (reconstruction d'un ligament en particulier)
• Délivrance du compte-rendu opératoire avec photos des gestes effectués

Quels sont les résultats à attendre ce cette intervention ?

Ce type d'intervention doit améliorer les symptômes présentés (douleurs, craquements, instabilité, raideur). Néanmoins, cette amélioration est variable suivant la pathologie en cause. Ainsi, la seule ablation d'un corps étranger permet d'espérer des suites rapides (quelques jours) alors que pour la reconstruction d'un ligament croisé, le bénéfice final ne doit pas être évalué avant plusieurs mois. L'avantage du traitement arthroscopique (sans abord chirurgical extensif classique) est la reprise rapide d'une vie quotidienne normale. Pour les patients immobilisés après l'intervention (nécessité due à l'attente d'une cicatrisation d'une lésion réparée), la récupération de l'autonomie est plus longue

Après l'intervention, l'appui est autorisé sauf avis contraire (sous couvert de cannes anglaises s'il le faut) et la rééducation débutée: celle-ci est variable mais de manière générale on conseille d'éviter les stations debout prolongées, les flexions du genou au delà de 90 ° et de poursuivre les soins post-opératoires: contractions du quadriceps, repos du membre surélevé en extension et glaçage plusieurs fois par jour. Une rééducation plus spécifique (2/3 fois par semaine voire tous les jours) est généralement prescrite après une reconstruction ligamentaire. Le pansement est à renouveler tous les 2/3 jours par une infirmière. Les fils (résorbables) doivent être retirées vers le 10ème jour s'ils n'ont pas disparu. A ce stade, le bain est autorisé (auparavant, seule la douche avec une protection plastique est permise)

Téléchargement des conseils post-opératoires

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime

Les complications chirurgicales sont variées mais rares et le plus souvent bénignes: gonflement du genou régressif en quelques jours (la vision arthroscopique n'est possible qu'en présence d'eau, qui diffuse progressivement dans les tissus adjacents au cours de la procédure), écoulement persistant de liquide au niveau des points de ponction (pour les mêmes raisons). Parfois, ce gonflement post-opératoire persiste plus longtemps et traduit souvent une activité trop importante. Il doit faire consulter s'il ne régresse pas et surtout s'il est accompagné d'une fièvre persistante et de douleurs

Citons également blessure  d'une veine, d'une artère ou élongation d'un nerf (exceptionnel), infection superficielle ou profonde (toujours redoutée et nécessitant le plus souvent une seconde intervention et un traitement antibiotique, elle justifie la préparation cutanée pré-opératoire et les mesures d'asepsie propres à toute intervention chirurgicale)

Une des complications redoutée et moins rare est la survenue d'une phlébite, pouvant être la source d'une embolie pulmonaire. Elle peut survenir chez n'importe quelle personne opérée du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané instituée de manière systématique 

Enfin dans les cas difficiles l'impossibilité pour le chirurgien de parvenir à ses fins peut (rarement) rendre nécessaire une "conversion", c'est à dire une chirurgie "à ciel ouvert" ou tout simplement le report de l'intervention (impossibilité technique car l'opérateur dépend plus du matériel utilisé -qui peut devenir défaillant- qu'en cas de chirurgie conventionnelle)

Conclusion

L'arthroscopie du genou, procédure surtout thérapeutique aujourd'hui est devenue une technique de routine pour de nombreux chirurgiens. Ces indications sont désormais bien établies et n'évoluent plus beaucoup, seul le matériel utilisé change régulièrement. Elle permet de réaliser des gestes d'une haute technicité (reconstruction ligamentaire en particulier)

Il s'agit d'une approche peu invasive du genou, nécessitant une pratique régulière (on doit arriver au même résultat opératoire immédiat qu'en employant des techniques chirurgicales conventionnelles). Ces bénéfices sont indiscutables.

Pour certains traitements, elle est devenue la technique de référence.