La Chirurgie par mini-abord (ou Chirurgie mini-invasive/MIS surgery)

Introduction

Les techniques mini-invasives s'appliquent naturellement à la mise en place des prothèses de hanche et de genou dont il faut rappeler le triple objectif :

• Meilleur résultat fonctionnel possible
• Minimum de complications
• Longévité optimale (qui dépend surtout de l’implantation)

Les bénéfices à espérer de ce type d’approche sont représentés par une diminution des douleurs post-opératoires et des pertes sanguines, une reprise d’activité plus rapide et de meilleures mobilités finales.

Les risques encourus sont réels comptes tenus de la moindre visibilité (fracture, atteinte nerveuse, nécrose cutanée, allongement de la durée opératoire), pouvant conduire à une mauvaise implantation (faisant craindre une mauvaise survie à long terme). Un autre risque est représenté par la médiatisation actuelle de cette pratique encore non validée (pression patients et marketing).

Depuis 2005, ce type de chirurgie (qui nécessite une courbe d'apprentissage), a un grand avenir.

Comme toute avancée thérapeutique en Orthopédie, elle suppose un devoir de prudence et de réserve (rappelé dernièrement par les Sociétés Savantes) et des études prospectives randomisées (étude des conditions de reprise d'activité, des complications per-opératoires, du positionnement final des implants et des réinterventions éventuelles).

Le cas de la Prothèse Totale de Genou (PTG):

L' approche traditionnelle standardisée depuis 30 ans comporte une large arthrotomie (15 à 25 cm) avec ouverture du livre du quadriceps sur 8/10 cm, retournement de la rotule, large libération ligamentaire et réalisation de l'intervention sur un genou fléchi à plus de 100°, de façon à bien visualiser les repères anatomiques.

L’approche mini-invasive est toute autre: 8 à 12 cm d'incision cutanée, respect du tendon quadricipital, pas de bascule de la rotule (c'est-à-dire les principes de la prothèse unicompartimentaire ou …de la méniscectomie des années 1970….)

Le but n'est pas esthétique (quoique cet aspect soit non négligeable) mais bel et bien une réduction du traumatisme osseux, musculaire, ligamentaire et cutané.

Faisabilité:

Le pari est osé mais la technique réalisable si 2 principes sont respectés:

• l’installation doit être différente (incision = fenêtre à mobiliser nord-sud / est-ouest) et l'essentiel de la préparation doit être effectuée à 45 / 90° de flexion, la rotule étant basculée en fin de procédure sur un genou en extension complète

• l’instrumentation utilisée est novatrice, comportant des guides plus courts et des blocs de coupes plus petits.

Est-ce une technique sans risques ?

Notre série a débutée en avril 2004 et nous encourage à poursuivre dans cette voie car pour des incisions moyennes de 8 à 11 cm, nous ne déplorons aucune infection, nécrose cutanée ou complication sur l'appareil extenseur (sollicitation importante du tendon rotulien qui doit être surveillé au cours de l'intervention).

L'épargne sanguine est certaine et la baisse de l'EVA post-opératoire probable.

Surtout, le quadriceps étonne par sa tonicité.

A noter que les radiographies ne montrent aucun vice de pose.

Avantages:

C'est donc cette meilleure récupération fonctionnelle qui impressionne en post-opératoire (dès le premier mois). Des données plus fines (étude des conséquences de l'implantation d'une PTG sur la conduite automobile) ont d'ailleurs été analysées récemment, montrant une réduction drastique du temps entre accélérateur et frein ainsi qu'une bien meilleure force appliqué sur celui-ci.

Deux autres avantages théoriques méritent d'être cités:

• meilleur respect de la vascularisation (cutanée = belle cicatrice) et osseuse (respect de la rotule)
• limitation théorique du risque infectieux (surface opératoire exposée 4 fois moindre)

Indications:

95 % des gonarthroses….

Contre-indications:

Grosses déformations (varus/valgus, flessum) et terrain débilité (rhumatismes cortisonés, obésité, chirurgie de reprise)

Conclusions

Cette technique différente nécessite une instrumentation spécifique désormais disponible et suppose un apprentissage, qui à la lumière de nôtre expérience, semble rapide.

Le respect strict des contre-indications est le garant de son succès: dans ces cas, la chirurgie traditionnelle doit être préférée même s'il est probable qu'ultérieurement, le couplage avec la navigation par ordinateur apportera des solutions à ces cas difficiles.

Actuellement, les bénéfices / risques de ce type d'approche restent néanmoins à évaluer par une étude prospective randomisée (au mieux multi-centrique pour des résultats rapides # 3 ans).

Actuellement, notre série se poursuit à la Clinique des Lilas...

Le cas de la Prothèse Totale de Hanche (PTH):

L' approche traditionnelle en France est un abord postérieur à travers les muscles fessiers, sur 15 à 25 cm avec section musculaire des muscles pelvitrochantériens (importants stabilisateurs de la hanche), ouverture de l'articulation (qui est profonde par en arrière) et maintien de cette ouverture par des écarteurs de façon à bien visualiser les repères anatomiques. Le reproche principal que l'on peut faire à ce type d'accès à la hanche est le risque de luxation post-opératoire de la prothèse, expliqué par le passage à travers les éléments qui stabilisent la hanche. Le corollaire est la lenteur de la récupération fonctionnelle avec une boiterie possible expliquée par le traumatisme des fessiers. Il s'agit néanmoins d'une voie d'abord fiable dans de bonnes mains (grâce à certains artifices techniques) et d'une voie sûre dans les cas de reprise chirurgicale.

L'approche antérieure est radicalement différente et comporte de nombreux avantages. Elle a été inventée et développée en France par les frères JUDET, n'a été popularisée que par leurs élèves pendant des décennies et a même longtemps été ignorée des anglo-saxons qui semblent actuellement la découvrir, s'y intéresser, voire se l'approprier...C'est une voie d'abord plus difficile, qui comporte certains pièges et nécessite l'emploi d'une table opératoire spéciale permettant de baisser le membre. Outre le fait qu'elle soit plus logique (la hanche est une articulation antérieure), la principale différence est le respect des muscles (on passe au travers sans en couper aucun), ce qui explique une meilleure récupération fonctionnelle et un faible risque de luxation post-opératoire de la prothèse.

L’orientation mini-invasive est en pleine évaluation actuellement. Elle peut se faire par en arrière (abord postérieur conventionnel réduit), par en avant (mais la voie d'abord antérieure est déjà mini-invasive...) ou en combinant un petit abord postérieur et un petit abord antérieur (solution fortement "marketée" en 2004 par un équipe et un laboratoire anglo-saxon mais rapidement tombée en désuétude vu le nombre de complications). Là encore, le but n'est pas esthétique (quoique cet aspect soit non négligeable) mais bel et bien une réduction du traumatisme osseux, musculaire et cutané, ce qui a comme conséquences des suites plus simples et un durée d'hospitalisation moindre. Pour notre part, nous sommes depuis longtemps convaincus du fait de notre formation de la supériorité de la voie d'abord antérieure (que l'on peut réduire grâce à certains artifices).

Faisabilité:

La technique est réalisable si 2 principes sont respectés:

• l’installation est différente, nécessitant l'emploi d'un table orthopédique (qu'il faut savoir utiliser!), l'exposition étant différente lorsque travaille sur le cotyle ou sur le fémur.
• l’instrumentation utilisée est novatrice, comportant des écarteurs spéciaux et des viseurs décalés, afin de mettre convenablement les pièces prothétiques.

Est-ce une technique sans risques ?

Pour des incisions moyennes de 8 à 11 cm, nous ne déplorons aucune infection, nécrose cutanée ou complication imputable à la technique hormis quelques vices de pose au début de l'expérience, rapidement reconnus et résolus par le développement d'une instrumentation spécifique.

L'épargne sanguine est certaine et la baisse de l'EVA post-opératoire probable. Surtout, la récupération fonctionnelle étonne par sa rapidité avec une marche possible dès le lendemain de l'intervention, la pratique des escaliers dès la 48 ème heure le plus souvent expliquant une durée de séjour réduite (3 à 5 jours).

Avantages:

C'est donc cette meilleure récupération fonctionnelle qui impressionne en post-opératoire (dès les premiers jours). Des données plus fines doivent faire l'objet prochainement d'une étude multicentrique en France. Comme pour le genou, citons le meilleur respect de la vascularisation (cutanée = belle cicatrice) et la limitation théorique du risque infectieux (surface opératoire exposée 4 fois moindre).

Inconvénients:

Meilleure exposition du cotyle que du fémur, surtout chez le patient présentant un surpoids

Indications:

95 % des coxarthroses….

Contre-indications:

Grosses dysplasies de hanche (luxation congénitales) et terrain débilité (obésité +++, chirurgie de reprise avec geste prépondérant sur le fémur)

Conclusions:

Cette technique différente nécessite une instrumentation spécifique désormais disponible et suppose un apprentissage. Certains cas restent difficiles, notamment lorsque la hanche est très enraidie, ce qui limite l'exposition du fémur.

  Actuellement, les bénéfices / risques de ce type d'approche restent néanmoins à évaluer par une étude prospective randomisée, qui a été lancée récemment par la So.F.C.O.T du fait de l'engouement actuel pour ces techniques novatrices.

Actuellement, comme pour le genou, la série se poursuit à la Clinique des Lilas...