Douleur du genou: qui incriminer ?

7 % de la population des Etats-Unis a consulté en 2004 pour un problème de genou, ce qui constitue le motif de visite le plus fréquent chez l'Orthopédiste ou le Rhumatologue.

Les raisons sont multiples :

• Il s'agit d'une articulation au fonctionnement complexe, intégrant de multiples structures anatomiques (cartilages, ligaments, ménisques, muscles)
• elle est particulièrement exposée aux traumatismes
• il s'agit d'une articulation portante et donc la pathologie dégénérative y est fréquente
• elle est le siège d'élection des rhumatismes inflammatoires

Le démembrement de ces différents types d'atteintes est parfois difficile. Pour s'orienter :

• l'interrogatoire est une étape essentielle (traumatisme ou non, autre atteinte articulaire ou rachidienne)
• l'examen clinique proprement dit doit être minutieux
• l'imagerie est adaptée (de la simple radio à l'IRM en passant par l'arthro-scanner)
• les autres examens (ponction diagnostique, examens biologiques, scintigraphie, biopsie synoviale...) sont orientés suivant le contexte
• les pathologies les plus fréquentes sont d'emblée évoquées (syndrome rotulien, lésions des ménisques ou des ligaments, arthrose fémoro-tibiale interne) sans oublier les signes en faveur d'atteintes plus rares

Première priorité: éliminer ce qui ne vient pas du genou !

Ce qui est évident mais parfois trompeur ! On citera :

• les douleurs rachidiennes (la cruralgie ou sciatique de trajet L4)

Deuxième priorité : retrouver la trace d'un traumatisme récent

En sachant d'un traumatisme minime peut révéler ou accentuer une pathologie qui n'a rien de traumatique... On évoquera :

• une simple contusion (choc direct), pouvant provoquer hématome ou œdème localisé quelques jours, parfois à l'origine d'un hygroma en avant de la rotule (poche séreuse liquidienne pouvant virer à l'abcès)
• une plaie s'il existe une ouverture cutanée, en se méfiant d'une possible ouverture de cette articulation superficielle (risque d'infection)
• une entorse du genou, regroupant la simple atteinte du ligament latéral interne (LLI), la bien connue rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA) et d'autres atteintes plus rares ou associées (cf Entorses du genou)
• une lésion du ménisque, plus souvent interne qu'externe (cf Lésions du ménisque)
• une luxation de la rotule, surtout chez le sujet jeune présentant une dysplasie (cf Instabilité de la rotule et syndrome rotulien)
• une fracture articulaire, de la rotule ou d'un plateau tibial le plus souvent, parfois d'un condyle fémoral
• une luxation du genou, heureusement rare (gros choc, accident de voiture), à l'origine de lésions ligamentaires importantes et de fréquentes atteintes de l'artère poplitée (urgence+++)

• une rupture de l'appareil extenseur, soit du tendon rotulien, soit du tendon quadricipital, (cf Les ruptures de l'appareil extenseur)
• une complication d'une prothèse de genou, (luxation, descellement aigu, fracture d'un composant,...)

Troisième priorité: s'orienter en l'absence de traumatisme

En s'aidant des antécédents médicaux et/ou traumatiques et de la tranche d'âge, on évoquera :

• Les séquelles d'un traumatisme ancien (accidents d'instabilité dans le cadre d'une laxité chronique -cf Rupture du ligament croisé antérieur-, évolution arthrosique -cf Arthrose du genou -, séquelles douloureuses d'entorses, de contusion, de brûlure...)
• Les douleurs de rotule (dans les escaliers, sur terrain instable, en station debout ou assise prolongée) - cf Syndrome rotulien)
• Les tendinites, multiples (tendon rotulien ou quadricipital, Patte d'oie en interne, Bandelette ilio-fémorale en externe, biceps fémoral)
• La méniscose, du au vieillissement du ménisque et pouvant inaugurer une évolution vers l'arthrose (cf Les lésions du ménisque)
• Le kyste poplité, si la douleur est postérieure en regard d'une tuméfaction. Il signe la présence d'un épanchement dans le genou qui migre en arrière, traduisant un problème intra-articulaire à diagnostiquer (aucun caractère spécifique)

• L'arthrose du genou, qui peut toucher le fémur, le tibia, la rotule ou les trois surfaces articulaires à la fois, cf Arthrose du genou)
• L'ostéonécrose fémorale (infarctus osseux de début brutal plutôt chez le sujet âgé touchant surtout le condyle interne)

• Les arthrites infectieuses, bactériennes ou virales, souvent bruyantes (fièvre, gros genou chaud) mais parfois masquée par une antibiothérapie malheureuse. Elles sont d'origines très variées chez l'adulte et il existe le plus souvent une porte d'entrée (après une ponction, une plaie négligée, une chirurgie récente ou plus ancienne -prothèse+++-). Chez l'enfant, l'origine est le plus souvent sanguine (greffe bactérienne sur le genou)
• Les arthrites inflammatoires, qu'elles soient rhumatismales (polyarthrite, spondylarthrite...) ou réactionnelles à une infection passée (rhumatisme articulaire aigu...). Le diagnostic est parfois difficile à poser si le genou est la seule articulation touchée
• Les arthrites microcristallines, dues à des dépôts de cristaux (goutte, chondrocalcinose articulaire)
• Les pathologies infantiles (maladie d'Osgood-Schlätter ou apophysite de croissance chez le sujet de 10/13 ans, Ostéochondrite disséquante, syndrome rotulien plutôt après 15 ans)

• Les complications des prothèses de genou (usure, descellement, fracture d'un composant, infection...)
• L'algodystrophie, après une chirurgie ou un traumatisme
• Les tumeurs, bénignes ou malignes, malheureusement fréquentes au genou

Plus rarement, on évoquera :

• Les complications des anticoagulants (hémarthrose spontanée)
• Les maladies génétiques (myopathies, hémophilie)
• Les anomalies anatomiques (frange synoviale ou plicae, ménisque externe discoïde)

Conclusion

Devant une douleur du genou, la triade interrogatoire-examen clinique-radiographies est incontournable. il faut s'orienter en fonction des antécédents, de l'âge et de l'existence d'un traumatisme pour évoquer en premier lieu les atteintes les plus fréquentes. Il faut néanmoins savoir évoquer les autres diagnostics, souvent variés mais qui s'inscrivent dans un contexte le plus souvent évocateur.

En cas d'incertitude, le mieux est d'immobiliser le genou quelques jours, d'éviter l'appui et d'effectuer des examens complémentaires adaptés tout en sachant que certaines lésions heureusement rares ne supportent pas un retard diagnostique (luxation de genou, tumeurs...).