Chirurgie du ligament croisé antérieur

1. Qu’est-ce qu'une entorse grave du genou par rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Les lésions ligamentaires du genou ont vu leur fréquence accroître au cours de ces 20 dernières années parallèlement avec le développement de la pratique sportive "grand public". Elles sont consécutives à des mécanismes d’entorse (cf entorses du genou), situations dans lesquelles les tissus (capsule articulaire, ligaments, muscles et/ou tendons) du genou dépassent leur limite élastique et se déchirent (cf anatomie du genou).

Tous les stades de gravité des entorses peuvent être observés, depuis l’entorse bénigne du ligament latéral interne (LLI) jusqu’à la luxation du genou. Entre ces deux extrêmes, l’entorse grave avec rupture ligamentaire complète du ligament croisé antérieur est particulièrement fréquente puisqu'on évalue le risque de sa survenue à 1/3000. A titre d'exemple, 100000 reconstructions ligamentaires pratiquées aux U.S.A chaque année. Ce problème est devenu un enjeu de santé publique et justifie donc des mesures de prévention (bon réglage des fixations de ski par exemple).

2. Comment se fait-on une entorse grave du genou par rupture du LCA ?

Le plus souvent, il s'agit d'une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction brutal, le pied restant bloqué au sol. On distingue ainsi :

• le mouvement de valgus-flexion-rotation-externe (VFE) : il provoque successivement une atteinte du plan capsulo-ligamentaire interne (point d’angle postéro-interne et LLI), du ménisque interne et du ligament croisé antérieur (LCA)
• le mouvement de varus-flexion-rotation interne : il provoque successivement une atteinte du LCA, du plan capsulo-ligamentaire externe (point d’angle postéro externe et LLE) et du ménisque externe

Parfois, il s'agit d'un mouvement de rotation interne pur du genou pied fixé au sol ou d’hyperextension (shoot dans le vide) qui entraîne alors généralement une rupture isolée du LCA.

3. Comment se présente l'entorse grave du genou par rupture du LCA ?

On recherche les sensations et les perceptions éprouvées par le patient lors du traumatisme :

• généralement impression d'accident grave: douleur, craquement, gonflement immédiat du au saignement, impotence et instabilité immédiates voire blocage du genou à cause de la douleur ou plus rarement à cause d'un morceau de ménisque déchiré et coincé
• parfois, tableau beaucoup moins "bruyant" et risque d'absence de diagnostic: il vaut donc mieux consulter un orthopédiste devant tout tableau d'entorse du genou

4. Comment fait-on le diagnostic d'entorse grave du genou par rupture du LCA ?

Il faut savoir qu'une translation tibiale antérieure (du tibia sous le fémur) est possible physiologiquement (on parle de laxité "naturelle", correspondant au jeu normal de l'articulation). Cette translation est symétrique et varie entre 3 et 10 mm selon les individus. La différentielle droite-gauche est généralement inférieure à 2 mm.

Si cette translation tibiale augmente, elle est l'expression d’une atteinte du LCA (élongation, rupture partielle ou le plus souvent rupture complète). L'évaluation de la laxité articulaire sera donc le temps essentiel de l’examen du genou. Elle permet d’apprécier avec précision le degré d'atteinte des lésions ligamentaires (recherche d'un mouvement de tiroir, d'un ressaut rotatoire). Néanmoins, au stade aigu, la mise en évidence de ces tests cliniques est difficile chez les patients douloureux ou contractés.

Dans ces situations, les examens complémentaires seront d'une aide précieuse :

• les clichés du genou de face et de profil permettent d’éliminer une fracture. Ils peuvent être complétés par des examens dynamiques en mouvement de tiroir antérieur (TELOS), que l'on demande plutôt à distance de l'accident pour ne pas aggraver la douleur
• le scanner permet souvent de faire le diagnostic mais cet examen n'est pas le plus adapté pour étudier les parties "molles" (tissus, ligaments...). Le grand avantage est de pouvoir en bénéficier rapidement
• l'IRM est de plus en plus pratiquée mais les délais d'attente de l'examen sont très inégaux selon les régions. Il s'agit du meilleur examen d'imagerie pour porter le diagnostic mais il ne faut oublier qu'il s'agit d'un examen statique: comme pour le scanner, l'IRM ne peut apprécier la valeur fonctionnelle du ligament restant, rompu ou cicatrisé. Seuls l'examen clinique et à un moindre degré les clichés radiographiques en stress (TELOS) peuvent donner ce type d'information

• l'examen sous anesthésie générale, plus ou moins complété par un geste chirurgical d'emblée (arthroscopie pour vider un genou ou traiter une lésion du ménisque) ont longtemps été pratiqués: ils sont désormais désuets du fait de la qualité et de l'accessibilité des moyens d'imagerie modernes et parfois même dangereux (risque de diffusion du liquide employé par une brèche articulaire consécutive à l'accident, risque de retirer un fragment de ménisque - volontiers volumineux dans ces circonstances- dont la cicatrisation spontanée est fréquente). Seuls les situations imprécises (genou inexaminable, suspicion d'atteinte multi-ligamentaire à l'imagerie) peuvent justifier ces gestes "agressifs": vidéo ci dessous

5. Quelles sont les conséquences d'une rupture du LCA. Pourquoi l'instabilité est-elle dangereuse pour l'articulation ?

En cas d'entorse bénigne (entorse du LLI), l’évolution est le plus souvent favorable sur le plan de la stabilité, parfois moins sur le plan des douleurs résiduelles.
Par contre, dans les entorses graves comprenant une atteinte du LCA, l’évolution est souvent plus imprévisible :

• soit le ligament "cicatrise" en se fixant sur l'autre ligament croisé (le LCP): on parle alors de "nourrice", une "bonne" nourrice pouvant limiter de manière satisfaisante la laxité antérieure anormale. Cette situation est fréquente passée la quarantaine, et permet de contrôler la laxité surtout si le patient est sédentaire et ne pratique pas de sports nécessitant des mouvements de pivot
• soit la rupture du LCA entraîne une dégradation progressive de la stabilité du genou (au départ pour les sauts, les accélérations brutales ou les changements de direction rapides puis rapidement dans la vie de tous les jours). Dans ce cas de figure, cette laxité, pourvoyeuse d'épisodes aigus de dérobement est dangereuse pour l'articulation car elle est responsable de lésions méniscales par cisaillement, d'épanchements chroniques et de distension progressive des autres structures ligamentaires. Progressivement, ces phénomènes peuvent provoquer des lésions du cartilage articulaire aboutissant à la longue à une arthrose du genou

6. Pourquoi traiter ? Quels sont les différents traitements proposés, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux ?

Traiter un genou victime d'une entorse grave permet d'espérer de limiter les séquelles qui sont représentés en premier lieu par l'instabilité de l'articulation (et ses conséquences néfastes à terme exposées plus haut), en second par la raideur.

Deux types de traitement existent. Il sont souvent complémentaires :

• le traitement fonctionnel (la rééducation) a comme objectif final de palier à l'insuffisance ligamentaire par un renforcement musculaire, de façon à prévenir toute situation à risque pour le genou. Il mérite d'être tenté à chaque fois car il comporte de nombreux avantages (prévention des complications notamment de la raideur, rôle antalgique surtout dans les premières semaines, et bien sûr absence d'intervention chirurgicale). Néanmoins, il laisse persister une faille anatomique (laxité présente), ne permet souvent pas la reprise des sports en pivot (sports d'équipe...) et peut nécessiter des "piqûres de rappel" (être vigilant sur l'entretien musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers, rééducation proprioceptive spécifique). On distingue 3 phases :
  
  

  Phase I : lutte contre les phénomènes inflammatoires :

  Antalgiques, glaçage, immobilisation la plus courte possible dans une attelle pour éviter une sidération musculaire, ponction évacuatrice si besoin en cas de volumineuse hémarthrose, appui progressif
  
  

  Phase II : phase de rééducation proprement dite :

  Récupération progressive des amplitudes, lutte contre la sidération du quadriceps et renforcement des muscles de la face postérieure de la cuisse (les ischio-jambiers), qui s'opposent naturellement au mouvement de tiroir antérieur
  
  

  Phase III : phase de travail proprioceptif :

  Travail du contrôle musculaire du genou dans les situations à risque (récupération des sensations de l'appui) puis reprise sportive progressive en interdisant les mouvements de pivot
  
  
• le traitement chirurgical permet d'espérer un LCA fonctionnel. Il s'agit d'un traitement radical souvent accompagné d'un très bon résultat clinique (stabilité, sports...), d'autant que la technique chirurgicale s'est affinée (gestes mini-invasifs, matériels résorbables, etc...). Néanmoins, comme pour toute intervention, il existe des risques à prendre en compte (cf infra). Il faut aussi se souvenir que la rééducation est souvent plus longue qu'avec le traitement fonctionnel (cf infra)

Télécharger la feuille d'information (pdf)

Télécharger les consignes de rééducation (pdf)

7. Qui opérer et quand ? Comment? qu'est-ce qu'une plastie ligamentaire du LCA ?

En fonction des particularités propres à chaque patient, (âge, activité sportive, type de sport, motivation), un traitement chirurgical pourra être proposé :

• la suture en urgence du LCA rompu a été abandonnée en raison du taux d’échec important: on opte donc pour une reconstruction ligamentaire par une plastie du LCA
• cette reconstruction utilise donc une greffe, pour aboutir à la réalisation d'une "ligamentoplastie". Les greffes artificielles (Gore-tex, Dacron), utilisées couramment il y a quelques années sont désormais abandonnées (rupture en fatigue à la longue, réactions immunitaires) tandis que les allogreffes sont interdites en France dans ce type d'indications. On utilise donc une autogreffe (ce qui a avantage l'emploi d'une structure vivante et comme inconvénient son prélèvement sur le corps humain)
• ce traitement chirurgical est légitime chez les patients jeunes pratiquant un sport de pivot ou de contact, chez les patients ayant une activité à risque (port de charges lourdes, travail en hauteur) ou chez les patients présentant des atteintes ligamentaires associées. Il est discutable dans les autres cas (pratique d'un sport sans pivot, genou déjà "fatigué", patient plus âgé) où le traitement est plutôt conservateur. Néanmoins, aucun patient n'est "abandonné" sous prétexte qu'il a dépassé 35 ans: certains ne sont pas instables à 25 ans (exemple: sédentaire non sportif), d'autres le sont à 60
• dans tous les cas de figures, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu’à six mois voire un an.
  Le délai d'intervention est assez variable mais on n'opère plus le lendemain de l'accident comme il y a quelques années: il vaut mieux que le genou "refroidisse" et soit déjà rééduqué. Par ailleurs, en cas de "contusion osseuse" signalée à l'IRM, une intervention trop précoce risque de se solder par des suites difficiles (raideur +++)

En pratique, 3 situations sont rencontrées :

• patient très jeune (moins de 25 ans) et /ou exigence sportive importante (dans ces conditions, 90 % des patients ne peuvent reprendre leur sport au même niveau): intervention systématique, programmée dès le diagnostic fait, à distance suffisante de l'accident (quelques semaines)
• patient plus âgé, restant instable malgré une rééducation bien conduite ou n'acceptant pas de restreindre ses activités sportives: intervention proposée si patient motivé, plusieurs mois après l'accident initial
• patient ayant bien répondu à la rééducation (absence de dérobement, pas de sentiment d'insécurité), qui présente bien à distance de son traumatisme initial un accident aigu d'instabilité responsable d'une lésion méniscale (grosse déchirure, cf ménisques): principe de l'intervention encouragé pour stabiliser ce genou trop laxe qui va mal évoluer. On tentera dans le même temps de réinsérer le ménisque ou au moins d'être économe sur la méniscectomie si celle-ci est nécessaire

Télécharger la feuille d'information (pdf)

8. Qu'elles sont les différents types d’intervention ?

Plusieurs techniques de reconstruction existent. Elles diffèrent par :

• le mode opératoire (chirurgie conventionnelle ou geste sous contrôle arthroscopique - cf arthroscopie du genou -, actuellement considérée comme l'approche de référence: les gestes sont réalisés à l’aide d’une caméra miniaturisée dont l’image est retransmise sur un écran de télévision. Cette technique évite une grande ouverture de l’articulation, elle est par conséquent peu agressive)
• les différentes possibilités de réalisation des ancrages dans le tibia et le fémur (les tunnels)
• les différents moyens de fixation dans ces tunnels (vis, agrafes, attaches transfixiantes, ...)
• surtout les différents types de greffe

Ainsi :

• Le greffon peut être prélevé au niveau du tendon rotulien (intervention de Kenneth-Jones, utilisant le 1/3 moyen du tendon avec une pastille osseuse prise en continuité du tendon de part et d'autre)

Avantages

- technique de référence
- fixation solide (os contre os) autorisant une rééducation précoce

Inconvénients

- affaiblissement de l'appareil extenseur (quadriceps)
- risque de douleurs antérieures prolongées (1 an)

- cicatrice médiane de 6/8 cm

• Le greffon peut être prélevé au niveau des muscles ischio-jambiers (technique DIDT, c'est à dire Droit Interne/ Demi Tendineux)

Avantages

- suites opératoires plus simples rendant plus facile la rééducation
- cicatrice interne minime (2 cm)

Inconvenients

- lenteur de la fixation définitive dans l'os
- solidité théorique moindre
- risque de modification des tunnels (ballonisation)
- prélèvement et donc affaiblissement des ischio-jambiers (muscles luttant contre le mouvement de tiroir antérieur)

• le greffon peut être prélevé au niveau des muscles ischio-jambiers mais ne comporter que la prise d’un tendon et non des deux. Dans ce cas, la greffe, pour avoir le même calibre est nécessairement plus courte mais sa longueur sera augmenté par la mise en place de bandelettes qui elles même seront vissées (technique DT4, c'est à dire Droit Interne):

Avantages

- Suites opératoires plus simples rendant plus facile la rééducation
- Cicatrice interne minime (2 cm)
- Affaiblissement moindre des ischiojambiers
- Greffes de gros calibres

Inconvenients

- Utilisation d’un interface non vivant (bandelettes)
- Recul insuffisant

• le greffon peut être prélevé au niveau de la face externe de la cuisse (intervention de Mac intosh au Fascia-Lata)

Avantages

- geste intra et extra- articulaire (effet ténodèse externe)
- plastie "dynamique" dans les 30 premiers degrés de flexion du genou

Inconvenients

- greffe à priori moins solide qu'un LCA normal
- grandes incisions (15 cm minimum en externe, 5/6 cm en antéro-interne)
- contrôle moins précis du positionnent de la greffe dans le fémur
- suites opératoires plus longues (œdème prolongé en raison des décollements musculaires)

Dans certaines situations, ce type de greffe peut être utilisé en complément d'une technique intra-articulaire (Kenneth-Jones ou DIDT): Il s'agit en fait d'effectuer une plastie anti-ressaut complémentaire ("retour externe"). Initialement utilisée seule (opération de Lemaire), cette plastie "protège" la reconstruction du LCA au prix d'un geste supplémentaire. On ne la préconise donc qu'en cas difficile à résoudre: échec d'une reconstruction du LCA (reprise chirurgicale), ressaut "explosif" à l'examen pré-opératoire, sportif pratiquant des activités en "pivot-contact".

En définitive, il existe une solution personnalisée pour chaque cas. Les progrès actuels concernent la réduction de la taille des cicatrices d’une part et d’autre part le contrôle de la laxité rotatoire grâce à l’adjonction d’un second faisceau dans certains types de reconstructions (ligamentoplastie à double faisceaux).