Qu'est-ce qu'une prothèse du genou ?

Lien internet: www.prothesedegenou.com

On entend par prothèse du genou le fait de changer une articulation endommagée par une articulation artificielle composée d'une pièce fémorale, d'une pièce tibiale et d'une pièce intermédiaire entre les deux. La prothèse de genou est donc une articulation artificielle qui remplace le genou abîmé. On réalise environ 50 000 opérations de prothèses de genou par an en France. Le plus souvent, les cartilages sont très altérés mais les ligaments de l’articulation sont intacts ou peu lésés. C’est à ces ligaments et à la capsule articulaire que va être confiée la stabilité du genou après mise en place de la prothèse.

Le chirurgien va refaire des surfaces articulaires neuves pour remplacer en partie ou totalement celles qui sont usées. De nos jours, c'est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée compte tenu de ses résultats fiables et de sa longévité. Cette fiche est destinée à vous en expliquer les grands principes, le but et les bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Qu'est qu'une prothèse de genou ?

On entend par prothèse de genou le fait de changer une articulation endommagée par une articulation artificielle composée d'une pièce fémorale, d'une pièce tibiale et d'une pièce intermédiaire entre les deux. La prothèse de genou est probablement l'arthroplastie la plus réalisée après la prothèse de hanche (40000 poses/an en France).

On en distingue plusieurs types:

La prothèse “totale”  (PTG) si toute l’articulation est changée ou “partielle” si seule une partie de l’articulation est changée. On parle alors de prothèse “uni-compartimentaire » ou PUC (dans ce cas de figure, la partie du genou remplacée est le plus souvent fémoro-tibiale interne, parfois externe, plus rarement fémoro-rotulienne).

La prothèse totale de genou :

Cette prothèse se compose de trois parties :

• Une pièce métallique (alliage cobalt-chrome) remplace la partie usée du fémur, elle est soumise à d’importantes forces de frottement.
• Une pièce en polyéthylène implantée sur la rotule permet le glissement entre fémur et tibia.
• Une pièce métallique (titane) remplace la partie usée sur le tibia + un plateau en polyéthylène amovible.

Les pièces métalliques fémorales et tibiales sont ancrées à l'os par des systèmes de fixation cimentés ou non cimentés.
Le plateau en en polyéthylène amovible peut être fixe ou mobile.

• Fixe en raison de la suppression des deux ligaments croisés ou de la suppression du ligament croisé antérieur et de la conservation du ligament croisé postérieur.
• Mobile pour faciliter les mouvements de rotation qui accompagnent normalement la flexion et l’extension du genou.

Dans le cas de figure d’une prothèse totale, celle-ci peut être plus ou moins “contrainte” (la contrainte maximum étant la prothèse à charnière), le choix étant fait en fonction de l’usure osseuse et ligamentaire. A chaque genou correspondra donc un type de prothèse particulier. On oppose classiquement :

• les prothèses totales à glissement
  actuellement les plus utilisées. Elles permettent la qualité et la fiabilité des résultats actuels. Il s’agit d’implants plus ou moins contraints (prothèses conservant les deux ligaments croisés, prothèses conservant le ligament croisé postérieur, prothèses postéro-stabilisées sacrifiant les deux croisés), dont la caractéristique principale est l’absence de moyen d'union fixe entre la pièce fémorale et tibiale, la stabilité étant assurée par le dessin de la prothèse et le concours des ligaments restants.

Ce système peut parfois être utilisé dans les reprises grâce à des artifices techniques (quilles, cales, équilibrage ligamentaire)

• les prothèses totales à charnière
  qui ne comportent qu’un seul degré de liberté en flexion – extension. Il s’agit historiquement des premières prothèses de genou posées, dont la durée de survie est courte compte tenu des contraintes imposées aux implants (descellement). Ces prothèses ne gardent plus actuellement que des indications limitées : chirurgie des tumeurs, grandes déviations du membre avec faillite du système ligamentaire. Les prothèses de reprise constituant souvent des améliorations des anciennes prothèses à charnière aujourd’hui abandonnées. Elles peuvent comporter de longues tiges et/ou des cales fixées avec ou sans ciment dans le canal diaphysaire du fémur et du tibia. Elle est le plus souvent associée à une greffe osseuse compte tenu des destructions ligamentaires et osseuses importantes.

La prothèse unicompartimentaire :

On utilise ce type de prothèse du genou si seule une partie de l'articulation est changée. On parle alors de prothèse de genou uni-compartimentaire ou PUC : la partie du genou remplacée est le plus souvent fémoro-tibiale interne, parfois externe, plus rarement fémoro-rotulienne.

On utilise ce type de prothèse si l’état ligamentaire est en parfait état. Son principe consiste à resurfacer l'os. Elle comporte :

• Un patin métallique encastré et le plus souvent cimenté à la place du cartilage du fémur usé.
• Un plateau fixé sur le tibia et constitué d’une partie métallique fixée dans l’os et d’une partie en polyéthylène sur laquelle frottera le patin fémoral métallique.

Pour régler au mieux l’axe et la tension des ligaments, le chirurgien dispose de plusieurs tailles de patins et de plateaux métalliques et de différentes épaisseurs de polyéthylène (8mm au minimum pour éviter une usure prématurée). Si, à long terme, la prothèse unicompartimentale se descelle, elle peut être reprise par une prothèse tricompartimentale. Dans le cas de figure d’une prothèse d’une prothèse uni-compartimentaire, il faut savoir que pour pouvoir bénéficier de ses avantages  (et de ses résultats souvent meilleurs q’une prothèse totale), de nombreux impératifs doivent être respectés (type d’usure, état des ligaments, degré de déformation du genou, poids). Ce type d’implants est par ailleurs moins « tolérant » qu’une prothèse totale : la pose ne supporte pas une mauvaise indication ou l’imperfection technique.

Les matériaux utilisés sont le métal pour les composants du fémur et du tibia et le polyéthylène à la fois pour la surface intermédiaire destinée à remplacer les ménisques et pour le resurfaçage de la rotule.

Les prothèses de genou sont habituellement fixées à l'os par un ciment chirurgical. Parfois, le ciment est remplacé par un matériau recouvrant l'implant. Dans ce cas, il n'y a pas de stabilisation immédiate mais une stabilisation secondaire induite par la repousse osseuse autour de la prothèse. On parle alors de prothèse sans ciment.

Des gestes associés sur les os ou les ligaments peuvent être nécessaires à l’implantation correcte d’une prothèse de genou. Ils peuvent êtres très variés suivant les cas.

A noter qu’il faut aussi prendre en compte les choix et les habitudes du chirurgien (le panel des prothèses de genou est pléthorique), car bien souvent il faut faire des compromis (mobilité, stabilité, risque d’usure de la prothèse)

Dans la plupart des cas, cette intervention peut être réalisée de façon mini-invasive grâce aux instrumentations chirurgicales modernes et aux progrès des techniques d’implantation.

Elle peut aussi être menée sous le contrôle d’un ordinateur (on parle alors de chirurgie “naviguée” par ordinateur).

Le bénéfice à long terme de ces nouvelles techniques de pose n’est toutefois pas encore clairement établi même si elles suscitent à l’heure actuelle un enthousiasme certain. En tout état de cause, le triptyque bon examen clinique- bonne indication de prothèse- bonne implantation de celle-ci reste en matière de prothèse de genou le garant du meilleur résultat fonctionnel.

Pourquoi une prothèse de genou est-elle nécessaire ?

La destruction du cartilage articulaire a des causes diverses (arthrose, arthrite inflammatoire, nécrose, séquelle de traumatisme osseux ou ligamentaire, tumeur...) mais toutes ces causes sont responsables de l'apparition des mêmes symptômes: douleur, enraidissement et au final incapacité fonctionnelle.

Le choix de la pose d’une prothèse sera défini en fonction de plusieurs paramètres :

• Inefficacité d’un traitement médical bien conduit
• Etat de santé actuel et antérieur
• Etat de la peau et des muscles
• Degré d’usure cartilagineuse et osseuse ainsi que les conséquences de cette usure sur les ligaments
• Absence de foyers infectieux chroniques (dentaires, pulmonaires, urinaires)
• Résultat des examens complémentaires (radiographies +++, Scanner et/ou IRM)

Selon ces divers informations, on choisit entre :

• Une prothèse partielle de genou lorsque les lésions du genou sont limitées à la partie interne ou à la partie externe de l'articulation : prothèse fémoro-tibiale interne ou prothèse fémoro-tibiale externe, dans quelques cas prothèse fémoro-patellaire lorsque l’usure est limitée au cartilage de la rotule et au cartilage du fémur situé derrière la rotule.à prothèse unicompartimentale.
• Une prothèse totale de genou qui remplace la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule à prothèse tricompartimentale.
• Une prothèse de reprise lorsque les ligaments sont totalement détruits ou lorsque les destructions osseuses sont trop importantes.

Comment va se dérouler cette intervention ?

Arrivée la veille et préparation cutanée. Signalez à l'infirmière toute fièvre récente même banale ou tout problème local, source potentielle d'infection (plaie, bouton, croûte...): cela risque d'annuler l'intervention.

N'oubliez pas tous vos documents (en particulier les examens radiographiques).

Respecter les consignes propres à toute anesthésie (nourriture, boisson, tabac).

Généralement, une prémédication est prescrite (sédatif léger mais surtout relaxant)

Descente au Bloc opératoire, anesthésie (locale, loco-régionale ou totale suivant les cas).

Vous serez entouré par une équipe qui vous prendra en charge à l’entrée du bloc opératoire

L’intervention se déroule dans une salle d’opération adaptée tout particulièrement à la chirurgie prothétique et orthopédique

Mise en place des champs opératoires stériles. Le geste chirurgical est alors réalisé (durée moyenne 1 heure à 2 suivant la complexité). Fermeture de la peau (fils résorbables). Contention par attelle amovible.

 Cette intervention est encadrée par :

• une antibioprophylaxie, débutée juste avant l’intervention et poursuivie 48 heures
• une lutte contre les pertes sanguines (récupération du sang durant l’intervention, transfusion, stimulation de l'érythropoïèse selon les cas)
• une prise en charge de la douleur (cathéter posé à la racine du membre ou pompe à morphine)
• une couverture anti-coagulante prolongée 4 semaines, associée au port de chaussettes de contention des membres inférieurs (45 jours).

Après l’intervention, le transfert en salle de réveil est obligatoire. Votre surveillance sera alors assurée par une équipe  distincte de celle du bloc opératoire qui n’assure que le « réveil » et la surveillance post-anesthésique des patients. Ce personnel est spécialement adapté à l’étape post-chirurgicale immédiate. Elle agit en collaboration et sous contrôle de votre médecin anesthésiste et de moi-même.

Après l'intervention, quelles sont les suites opératoires ?

Lorsque le médecin anesthésiste juge que vous pouvez regagner votre chambre, vous remontez en service d’hospitalisation chirurgicale. Votre membre est alors immobilisé dans une attelle de genou amovible.

Le premier lever est autorisé entre le 1er et le 3èmè jour selon les cas. Il doit être effectué en présence du kinésithérapeute qui saura vous assister et vous guider en toute sécurité

Votre chirurgien, en liaison avec le kinésithérapeute, autorisera ou non la remise en charge et l’appui avec des cannes (fonction du patient, du type d’intervention, de la qualité osseuse et de la solidité primaire de la fixation des implants à l’os).

La rééducation du genou démarre généralement dès le lendemain de l’intervention : vous serez encouragé à mobiliser très vite votre genou grâce à un arthro-moteur (appareil permettant de faire fonctionner automatiquement votre genou en flexion-extension dans le respect de la douleur). Le but est double :éviter la fonte musculaire et récupérer les mobilités articulaires (ce qui est souvent rapide, l’objectif étant de maintenir 90° de flexion et surtout d’éviter l’apparition d’un flessum)

La douleur n'est pas un obstacle à la mobilisation active du genou opéré puisque le cathéter crural est laissé en place quelques jours. En tout état de cause, des indications appropriées vous seront fournies par votre chirurgien, votre kinésithérapeute et éventuellement votre médecin rééducateur si vous partez ensuite en centre de rééducation . Le sevrage de l’attelle ne se fera que si le quadriceps permet un bon verrouillage du genou lors de l’appui. L’abandon des cannes fera l’objet de consignes précises en fonction de vos progrès, des bilans radiographiques, de la tonicité musculaire et de la qualité de votre récupération fonctionnelle.

Ne prenez aucune initiative personnelle.

Quel sera le type de rééducation après l'intervention ?

Selon votre état, la pathologie dont vous souffrez, le type de prothèse mise en place et la technique utilisée, la rééducation sera très variable. En général, on vous encouragera à faire fonctionner cette prothèse pour pouvoir récupérer la mobilité et la fonction musculaire mais un certain nombre de précautions devront être respectées.

Dans tous les cas de figure, il faudra :

• glacer régulièrement votre genou (vessie de glace, pack réfrigéré réutilisable)
• suivre les séances prescrites avec le kinésithérapeute
• poursuivre ce travail quotidiennement une fois le retour à domicile effectué

Comment se déroule la sortie ?

Le gros pansement initial et le drain sont retirés au 3ème jour après le début de la mobilisation du genou.

La durée moyenne d'hospitalisation est de sept à dix jours en moyenne. Un séjour en centre de rééducation est fortement conseillé avant le retour à domicile.

Si votre état le permet, la sortie est décidée. Ma secrétaire vous remet vos papiers : compte-rendu opératoire, ordonnance d’antalgiques et de produits pour les soins locaux, rendez-vous post-opératoire à 3 / 4 semaines, arrêt de travail (très variable en fonction du métier et du cas traité)

Vous effectuez les formalités de sortie puis vous quittez la Clinique avec la prescription d’anticoagulants faite par le médecin anesthésiste

Quel sera le type de rééducation après l'intervention ?

Il s'agit d'une intervention dont les résultats sont fiables avec des reculs prolongés.

Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la mobilité de l'articulation permettant l'augmentation du périmètre de marche.

Pour nombre de patients (75 %), ces chiffres témoignent de la transformation d'une douleur jugée permanente ou importante en une douleur nulle ou modérée voire occasionnelle.

Pour ces patients, la mobilité moyenne en flexion du genou est de 110°, la marche se fait sans canne, la montée des escaliers est pratiquement normale (la descente nécessite toutefois le recours fréquent à une rampe), le périmètre de marche est de l’ordre de trois kilomètres. Chez certains patients, le résultat est encore meilleur, autorisant une marche illimitée et une activité sportive légère ou la reprise d’une activité professionnelle. En règle générale, la conduite automobile est permise au terme du 2 ème mois.

Beaucoup de patients présentent après l'intervention une faiblesse musculaire (principalement au niveau du quadriceps). Celle-ci est liée à l'intervention mais aussi au fait qu'une articulation détruite et douloureuse voit sa musculature s'affaiblir avec le temps. La récupération se fait en plusieurs mois et finalement, il ne faut pas juger le résultat final avant 6 mois.

Quels sont les risques de la mise en place d’une prothèse de genou ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime

Malgré toutes les précautions pré-opératoires, il existe des risques  à ce type d'intervention. Ces complications chirurgicales potentielles sont variées mais rares. Certaines sont communes à toutes les interventions portant sur le membre inférieur, d’autres sont plus spécifiques :

Risques généraux :

• Hématome (pouvant justifier un drainage, voire une transfusion)
• Troubles de cicatrisation (pouvant justifier des soins locaux ou une reprise chirurgicale de la cicatrice)
• Troubles de la sensibilité par atteinte des petits nerfs sensitifs sous-cutanés
• Blessure d'une veine, d'une artère
• Elongation ou paralysie transitoire d'un nerf (exceptionnel)
• Infection superficielle ou profonde (toujours redoutée et nécessitant le plus souvent une seconde intervention et un traitement antibiotique, elle justifie la préparation cutanée pré-opératoire et les mesures d'asepsie propres à toute intervention chirurgicale)
• Complication thrombo-embolique  (phlébite et/ou embolie pulmonaire). Elle peut survenir chez n'importe quelle personne opéré du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané instituée de manière systématique , le port de bas de contention, la mobilisation du membre opéré de manière douce  précocement débutée. Au moindre doute, un doppler de contrôle sera réalisé

Si vous devez prendre l'avion après l'intervention, il est indispensable d'en parler à l'avance à l’ anesthésiste ou à moi-même car l'avion augmente le risque de phlébite +++

Risques spécifiques : 

• Des complications au cours de l’intervention : modification et/ou adaptation des gestes prévus en fonction des découvertes per-opératoires, fracture autour de la prothèse (qui peut nécessiter une ostéosynthèse complémentaire), etc… .
• Défaut de cicatrisation avec au pire apparition d’une nécrose cutanée. Cela peut conduire à une reprise chirurgicale pour « fermer » et dans les cas les plus graves (infection de la prothèse) nécessiter l’ablation de celle-ci
• Infection qui peut survenir dans les suites opératoires immédiates au niveau de la plaie comme plus tard plusieurs mois après l'intervention (on parlera d’infection hématogène c’est à dire véhiculée par le sang à partir d’un autre foyer infectieux). Elle nécessite un traitement antibiotique adapté au résultat des prélèvements. Elle peut conduire à des gestes chirurgicaux variés : nettoyage de la prothèse ou ablation temporaire ou définitive de celle-ci. Ce risque justifie le traitement de tout foyer infectieux potentiel : pulmonaire, dentaire, urinaire ou cutané (furoncle, ongle incarné, petit ulcère, plaie chronique.)

• Raideur : un genou opéré doit avoir des progrès de rééducation « linéaire » dans le temps. La flexion doit atteindre 90° en actif au bout de 10 jours, plus généralement avant. Pour éviter la formation d’adhérences qui bloquent le genou, une mobilisation manuelle en force sous une courte anesthésie  pourra être proposée  si ce résultat n’est pas obtenu à 3 semaines.  Plus tardivement, une libération de l’articulation (arthrolyse) sera nécessaire.
• Douleurs résiduelles : Le plus souvent, elles sont résolutives en quelques mois. Elles peuvent durer parfois plus longtemps comme dans le cas des algodystrophies.. Ces douleurs doivent faire rechercher une infection ou un problème mécanique. Un contrôle radiologique, un bilan biologique s'imposent alors. Si le doute persiste, une ponction articulaire à visée bactériologique sera réalisée en milieu chirurgical. Ces douleurs nécessitent exceptionnellement une réintervention (cas d’une pose incorrecte ou d’une infection à bas bruit).

Une prothèse indolore ne doit pas faire oublier pour autant la nécessité d'un contrôle clinique et radiologique annuel.

• Laxité résiduelle (souvent interne) : fonction des compromis faits sur le plan ligamentaire et du type de contrainte de la prothèse utilisée. Elle est parfois gênante (sensation d’instabilité).
• Descellement (que la prothèse ait été posée avec ou sans ciment) : sans cause apparente ou parfois en cas de surcharge pondérale ou de sur utilisation de la prothèse (c’est pourquoi on la réserve plutôt aux sujets âgés). Ce descellement peut conduire à un remplacement de la prothèse avant le délai prévu initialement.
• Usure de la prothèse : cette usure se produit toujours bien qu'elle soit difficile à mesurer. Statistiquement, la durée de vie espérée est de 15 à 20 ans. Elle est parfois réduite, rendant nécessaire le changement de la prothèse. Cela témoigne de la fiabilité actuelle des prothèses du genou même si ces chiffres sont très variables d’un patient à l’autre et sont influencés par le type de prothèse utilisé( degré de contrainte +++). A un stade avancé, une reprise chirurgicale est souvent indiquée. Celle-ci est très variable (changement d’un insert en polyéthylène, changement d’une PUC pour une PTG, reprise d’une PTG par une autre…)
• Les autres complications mécaniques sont représentées par les fractures autour de la prothèse et par les ruptures d’implants qui peuvent survenir soit spontanément soit à la suite d'une chute. Le plus souvent, cela nécessitera le changement de la prothèse.

Quelles sont les précautions à respecter après la mise en place d’une prothèse de genou ?

Les premières semaines :

A l’intérieur, faites des exercices simples et progressifs : exercez-vous à ramasser des objets au sol en vous pliant sur votre jambe opérée ; l’autre jambe est allongée en arrière. Montez et descendez les escaliers en prenant une canne du côté du membre opéré et la rampe de l’autre côté. Apprenez à vous relever d’une chaise en vous appuyant de moins en moins avec les bras. A l’extérieur, efforcez vous de sortir et de marcher quotidiennement. Ne faites pas de grandes enjambées même pour éviter un obstacle. Au début, préférez les sols réguliers et plats. Ne vous encombrez pas de charges lourdes ou de paquets volumineux. Le bricolage et le ménage doivent obéir aux mêmes règles de sécurité que précédemment.

Les premières semaines

Sachez que votre prothèse justifie une surveillance régulière. Un certain nombre d’accident peut encore émailler son histoire. La prévention est le meilleur moyen d’éviter les complications :

• son usure prothèse est un processus normal qui doit être contrôlé. Les contrôles cliniques et radiologiques doivent être pratiqués tous les 2 ans.
• une ostéoporose peut se greffer sur ce genou et augmenter le risque de fracture et/ou de descellement. Faites vous contrôler régulièrement par une densitométrie et suivez les traitements proposés pour éviter ces accidents

Surtout, sachez prévenir les infections car dans 95% des cas, l’infection d’une prothèse de genou survient à partir d’une localisation à distance. Vous devez donc prendre un certain nombre de précautions: entretenez vos pieds ; messieurs, faites surveiller votre prostate tous les ans. Mesdames, rééduquez votre vessie pour éviter une incontinence urinaire source d’infection. Tous les six mois, faites contrôler votre dentition chez un dentiste. Enfin, en cas de sensation fébrile, d’inflammation de la gorge, des bronches ou autre appelez votre médecin et décrivez lui la prothèse que vous portez, afin de la protéger au besoin par une antibiothérapie systématique.

En conclusion

La chirurgie prothétique du genou a comblé son retard par rapport à celle de la hanche même si les résultats sont difficilement comparables (résultats fonctionnels moindres mais population plus âgée moins demandeuse généralement). L'évolution concernant la conception des prothèses de genou ainsi que l’amélioration des techniques de pose ont permis d’atteindre ces résultat. Néanmoins la mise en place d'une prothèse n'a pas pour but la reprise d'activités qui sollicitent trop le genou. Elles restent déconseillées pour ne pas compromettre l'avenir de la prothèse. Par contre, l'activité physique est conseillée et les gens actifs qui entretiennent leurs muscles ont de meilleurs résultats sur le long terme que les non-actifs

Finalement, il faut se souvenir de trois choses qui vont conditionner la qualité du résultat fonctionnel final :

• Etiologie (la cause) de la destruction articulaire et état des structures osseuses et ligamentaires au moment de l’intervention mais aussi après la pose de la prothèse, une prothèse instable ou mal positionnée conduisant à une défaillance mécanique (douleurs, raideur, descellement, usure précoce).
• Type particulier de prothèse utilisé (et toutes non pas les mêmes résultats) : ce choix découle des conclusions précédentes
• Etiologie (la cause) de la destruction articulaire et état des structures osseuses et ligamentaires au moment de l’intervention mais aussi après la pose de la prothèse, une prothèse instable ou mal positionnée conduisant à une défaillance mécanique (douleurs, raideur, descellement, usure précoce)

Etiologie (la cause) de la destruction articulaire et état des structures osseuses et ligamentaires au moment de l’intervention mais aussi après la pose de la prothèse, une prothèse instable ou mal positionnée conduisant à une défaillance mécanique (douleurs, raideur, descellement, usure précoce)