Les relations patients / chirurgiens

Les chapitres suivants sont extraits du dossier de presse de novembre 2003, paru sous l'impulsion du Docteur Jacques Caton, président du Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes (S.N.C.O) et du Docteur Patrice Papin, secrétaire Général du S.N.C.O.

Ils sont retranscrits ici afin d'informer le public sur l'évolution de la Chirurgie en France.

Les passages en bleu et italique correspondent aux commentaires du Docteur ROUXEL :

" Une situation inédite"

La responsabilité civile et pénale des chirurgiens est plus que jamais d’actualité. L’acte chirurgical est vécu de plus en plus comme un " acte de consommation " sous-entendant une obligation de résultat et non plus de moyens. L’augmentation croissante des " procédures juridiques " dans la vie médicale n’est pas sans conséquences à la fois pour le patient et pour le chirurgien orthopédiste

Lors des travaux de son 78ème congrès, la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SoFCOT) organise une table-ronde autour d’un problème de plus en plus aigu, voire conflictuel, celui de l’information, du consentement du patient et de l’évolution de la responsabilité professionnelle dans le domaine de la chirurgie orthopédique

Cette spécialité, dont la quasi totalité des pathologies n’engage pas le pronostic vital, est au cœur des débats qui concernent la question fondamentale des relations entre patients et praticiens, affectées par l’invasion croissante du droit et des procédures dans le rapport thérapeutique. Cette situation inédite ne laisse pas d’avoir des conséquences tant pour le patient s’agissant du respect de ses droits que pour le chirurgien orthopédiste. Il est confronté à une pluralité de problèmes parmi lesquels émerge celui de la couverture de son risque professionnel

La Loi du 4 mars 2002, dite Loi KOUCHNER, ne saurait être un carcan : elle doit dessiner une figure novatrice de la relation patient / chirurgien à même de concilier écoute, dialogue et empathie avec la froide rigueur du droit des hommes. De sa bonne interprétation doit naître un nouvel état d’esprit et de nouveaux comportements, tant chez les chirurgiens que chez les patient

Tous concernés

Avec 1200 types d’actes pratiqués, la chirurgie orthopédique et traumatologique est au centre de la vie quotidienne de millions de personnes. Elle prend en charge tous les âges et concerne tous les styles et modes de vie. De l’enfant de cinq ans qui se casse un bras, à la femme de trente cinq ans qui se déchire un ligament de genou ou à la personne âgée qui souffre d’ostéoporose ou d’arthrose, la chirurgie orthopédique et traumatologique intervient sur une vaste palette de pathologies. Par ailleurs, le vieillissement de la population a pour effet d’accroître le nombre de personnes concernées par les pathologies ostéoarticulaires et donc, de renforcer le rôle de la chirurgie orthopédique dans la prise en charge de ces lésions

En parallèle, la population active est, elle aussi, largement concernée : développement des sports de loisirs, nouveaux moyens de locomotion (roller), progression des troubles musculo-squelettiques en relation avec des cadences de travail plus lourdes. Ces évolutions et ces tendances lourdes consacrent la chirurgie orthopédique comme un outil essentiel et un axe majeur dans les traitements des pathologies. Le rôle du chirurgien orthopédiste est appelé à se développer considérablement à moyen et à long terme

Sources : Enquête Pathologie ostéoarticulaire de l‘adulte en France, 1999 et Enquête épidémiologique SoFCOT d’avril 2003 sur l’état ostéoarticulaire de la population française de moins de 18 ans. (Chiffres obtenus par extrapolation.)

La loi Kouchner et ses implications

La loi du 4 mars 2002, dite loi KOUCHNER, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a voulu placer le patient au centre de la politique et des dispositifs de santé : respect des droits de la personne, droit à la confidentialité et au secret médical, droit à la prise de décision concernant sa situation médicale, principe du "consentement éclairé ", droit d’accès à l’information, droit à l’indemnisation de l’accident médical. L’ensemble de ce dispositif s’inscrit, notamment en matière de responsabilité médicale, dans le droit fil des jurisprudences antérieures qu’il a en quelque sorte solennisé

La loi place la responsabilité médicale au cœur du système de santé et postule qu’il n’existe pas de responsabilité sans faute, avec deux exceptions très importantes à ce principe : les maladies nosocomiales et le défaut d’un produit de santé (médicaments, greffes, implants, prothèses…)

Responsabilité des professionnels de santé et/ou des établissements de soin :

Il convient de rappeler en cette matière que la responsabilité pénale des professionnels de santé n’est en aucune manière abordée par la loi Kouchner. Celle-ci demeure pleine et entière par exemple pour mise en danger d’autrui ou coups et blessures involontaires (une artère fémorale percée au cours d’une intervention). Il faut souligner également que la loi du 4 mars 2002 dispose que les professionnels de santé et les établissements sont tenus de souscrire une assurance " destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative ", une assurance qu’ils souscrivaient bien évidemment auparavant, sans que ce fût une obligation légale

Réparation du dommage subi(aléa thérapeutique/ accident médical/ maladie nosocomiale):

L’accident médical ou aléa thérapeutique est une complication d’origine non-fautive et non prévisible qui n’est pas le fait du soignant. Elle n’implique pas une faute de sa part mais engage néanmoins sa responsabilité. Elle fait l’objet d’une réparation au titre de la solidarité nationale, comme les affections iatrogènes ou les infections nosocomiales

Maladies nosocomiales :
Ce sont des infections contractées par un patient dans un établissement de soin qui n’étaient ni en incubation ni présentes à l’admission du malade. Pour qu’une infection soit qualifiée de nosocomiale, il faut qu’elle survienne 48 heures après l’admission du patient en structure hospitalière. La loi KOUCHNER impute à priori la charge de la responsabilité de tels phénomènes aux établissements de santé, " sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. "

Droit à l’indemnisation :

Qu’il s’agisse d’un accident médical, d’une affection iatrogène (causée par une intervention médicale), ou d’une infection nosocomiale, l’ONIAM, Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, à travers ses Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation, a vocation à indemniser les patients victimes d’un accident médical survenu à partir du 5 septembre 2001. L’indemnisation proposée est fondée sur le critère de gravité : taux d’incapacité permanente partielle (IPP), supérieur ou égal à 24%, taux d’incapacité temporaire de travail (ITT) supérieur ou égal à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période d’un an, inaptitude définitive à exercer son activité professionnelle, troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans les conditions d’existence. S’agissant du nosocomial, la loi du 30 décembre 2002 a relevé ce seuil à 25%. C’est là un seuil d’IPP important. Il faut savoir en effet que 25 % d’IPP correspondent à la perte d’un œil et que 30 % d’IPP correspondent à la perte d’une jambe, que 97 % des infections nosocomiales provoquent des incapacités inférieures à ce seuil de 25 %. La conséquence est claire : ce seront les compagnies d’assurance qui indemniseront ce type de préjudice avec des conséquences significatives en matière de primes pour les professionnels

Communication et information :
Cette exigence de transparence en matière de communication et d’information destinée au patient constitue un élément clef de la Loi KOUCHNER. Elle porte en elle une nouvelle figure de la relation thérapeutique grâce à laquelle les patients doivent être dotés de tous les outils d’information pour prendre en main leur destin médical

Trois lignes de la loi formulent très précisément l’essence de ce droit à l’information et à la communication :

" Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. " Cette notion de consentement libre et éclairé du patient ne laisse pas de susciter des interrogations. Il n’existe dans les faits aucun document de consentement éclairé. Une signature obtenue à la dérobée quelques heures avant une intervention n’a aucune espèce de valeur. Le praticien de santé devra, en cas de difficulté, faire la preuve, par tous les moyens à sa disposition, de sa loyauté en matière de juste information de son patient.

Le document de reconnaissance d’information et de consentement libre et éclairé signé par le patient dans des conditions correctes ne saurait à lui seul fournir un élément de preuve. Il doit être corroboré par un faisceau d’éléments indiquant une ambiance de pratique informative : consultation d’une durée suffisante au cours de laquelle sont abordés tous les aspects de l’intervention, présentation des risques éventuels, remise de documents… .

Il est bon de souligner également qu’un refus de signature (ou un oubli) de la part du futur opéré ne doit pas être envisagé comme une cause d’annulation de l’intervention. Ces questions sont à l’évidence éminemment complexes. Elles suscitent chez le praticien un sentiment accru de malaise. " Ai-je fait tout ce qui est en mon pouvoir pour proposer cette information objective et sereine qui va conduire mon patient à prendre telle ou telle décision de manière réfléchie sans qu’il puisse, en cas de contentieux, se retourner contre moi et m’incriminer pour communication fautive ou défaillance de communication. "

Renversement de la relation traditionnelle chirurgien/ patient :

De l’ère de la toute puissance à l’ère du soupçon :

Le rapport entre patient et médecin ou chirurgien s’est largement modifié au cours de ces dernières années. De l’ère d’une toute puissance médicale qui s’exerçait sans contrôle et dans un climat d’extrême confiance, le patient s’en remettant totalement à son thérapeute, nous sommes passés graduellement à une nouvelle ère : celle du patient consommateur de soins et acteur décidé de son destin médical. Une tendance qui s’accompagne d’une banalisation de l’acte chirurgical

" Il y a vingt ans, avant de subir une opération, mes patients me disaient qu’ils venaient de faire leur testament, aujourd’hui ils me demandent s’ils pourront partir en vacances, quinze jours après l’intervention. " Ces propos d’un chirurgien orthopédiste sont éminemment représentatifs de l’esprit du temps et de la modification des attitudes. On pourrait inférer de cette banalisation de l’acte que les patients manifestent une confiance de plus en plus avérée dans les traitements et dans l’information qui leur est donnée les concernant. La sécurisation des procédures (1 décès pour 13 000 actes d’anesthésie il y a 20 ans, 1 pour 140 000 aujourd’hui), la baisse des infections nosocomiales, par exemple dans des prothèses de hanche, (en 15 ans on est passé de 7 à 8% à moins de 2 %) sont d’autant d’éléments objectifs qui devraient susciter la confiance

Mais, en matière médicale nous ne sommes pas dans l’ordre de l’objectif mais dans celui du subjectif. C’est le risque zéro, l’obligation de résultats absolue et non l’obligation de moyens qui est recherchée par les patients. D’où des phénomènes de défiance qui peuvent parfois déboucher sur des procédures en cas de difficulté, ouvrant la porte à une relative " judiciarisation " des rapports patients/ thérapeutes

Confiance et transparence : une voie pour atténuer la " judiciarisation " des rapports ? :

Quels seraient donc les moyens d’atténuer les effets de cette dérive et de restituer à la relation patient/thérapeute sa qualité et sa véracité première ? En d’autres termes, comment réinscrire la sérénité au cœur de ce rapport qui a tendance à se conflictualiser ?

Aux yeux d’un certain nombre de professionnels, l’essentiel est de faire savoir en permanence au patient qu’il a un droit imprescriptible à savoir et à connaître les conséquences de telle ou telle intervention. L’ambiguïté est source de conflits potentiels, la transparence et la responsabilisation du patient est un garde-fou contre les dérives procédurières. Le rôle du chirurgien consiste justement à orienter lucidement et sereinement la décision du patient, quelle qu’en soit la nature et de l’aider à exercer son consentement éclairé grâce à une information pleine et entière. L’information administrée dans de telles conditions serait-elle l’antidote au poison de la " judiciarisation

Une loi positive avec de effets secondaires pernicieux ?

Le problème central de la responsabilité civile professionnelle :

Si la loi KOUCHNER a représenté une avancée significative en matière d’affirmation des droits des patients, notamment en matière d’information et de communication, elle a parallèlement ouvert la boîte de Pandore de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé, en élargissant le champ de leurs responsabilités. Les spécialités à risque, la chirurgie et notamment la chirurgie orthopédique, la gynécologie obstétrique et l’anesthésie sont directement concernées

En la matière, les compagnies d’assurances qui intervenaient sur le marché de la Responsabilité Civile professionnelle médicale ont choisi, par crainte de la mise en cause de la responsabilité de leurs clients, soit de se retirer du marché, soit de résilier les primes, même pour des praticiens qui n’ont connu aucun procès en 20 ans ou de les augmenter dans des proportions très conséquentes

En 2003 la prime annuelle d’assurance d’un chirurgien orthopédiste était de 15.000 Euros, en 2004 elle sera de 20.000 Euros (Cette prime est l'équivalent de la pose de 100 prothèses totales de la hanche ou de 2000 consultations au tarif conventionné). Préoccupation catégorielle qui ne concerne en rien les patients ? Bien au contraire, cette question des primes concerne directement l’avenir des patients appelés à subir une intervention en chirurgie orthopédique. L’augmentation des primes de Responsabilité Civile implique pour le praticien soit d’augmenter, quand il le peut, le montant de ses honoraires, ce qui écarterait des soins nombre de patients qui ne seraient plus en mesure d’assumer financièrement cette charge, soit de multiplier le nombre d’actes qui ne sont pas extensibles. De plus, eu égard à la situation, un certain nombre de professionnels et d’établissements ne seront plus assurés début 2004, ce qui remet gravement en cause la continuité des soins et la sécurité

Depuis, la situation s'est assainie mais les primes demeurent à un niveau très élevé: 8 à 15000 euros l'an, le double si pratique de la chirurgie du rachis....

Concernant la pratique de la Chirurgie, le public doit également savoir que :

• Les honoraires conventionnés sont bloqués depuis 15 ans
• Les autres charges ont encaissé pendant la même période de 50 % (loyer ou personnel de secrétariat) à plus de 100% d'augmentation
  (aides opératoires, archivage, téléphone )
• Beaucoup de prestations sont devenues normalisées par les tutelles (dans l'optique louable de l'augmentation continue de la qualité des soins) et augmentent d'autant les coûts de fonctionnement (tenue du dossier, archivage, aides opératoires qualifiés, courrier abondant pour assurer le suivi, permanence de la réponse téléphonique à nos patients, etc...)
• La participation à la démarche d'accréditation d'un établissement de Santé suppose une implication constante et variée du praticien dans l'outil de travail (enrichissante certes mais dispendieuse de temps et d'énergie sans qu'il n'existe de contrepartie financière): citons les différentes commissions , les groupes d'auto-évaluation, la création d'instruments nouveaux allant dans le sens d'une meilleure information médicale (ce site en fait partie...), etc...

Vers un désert chirurgical ?

C’est une question de fond qui est posée et qui s’inscrit dans une tendance lourde : celle du manque de chirurgiens orthopédistes dans le paysage sanitaire français, alors même que l’évolution de la société et ses attentes impliquent leur présence massive

Ce déficit est lié à une désaffection de beaucoup d’internes pour une spécialité qui impliquerait une prise de risques permanente et une sur-responsabilisation. Il faudra par exemple, en 2010, former près de 220 chirurgiens orthopédistes, pour ne satisfaire qu’aux obligations de récupération et aux nécessités de la RTT (en 2002, on en formait 83…) et sans tenir compte des nouveaux besoins exprimés par une population en demande de thérapeutiques orthopédiques

Ces quelques éléments permettent de comprendre que le problème de la Responsabilité Civile professionnelle n’est pas une affaire catégorielle, mais qu’il renvoie à la question centrale du maintien d’une chirurgie orthopédique de qualité et accessible à tous, dans le paysage sanitaire français

La situation enviée du Chirurgien d'autrefois n'est plus d'actualité :

Le prestige reste intact mais les conditions d'exercice actuelles (charge de travail, diminution constante du pouvoir d'achat, risque de procès à chaque acte, rôle "tampon" entre patients et les tutelles) incitent les plus jeunes à surtout ne pas envisager ce métier...

Des solutions équitables et de bon sens : la mutualisation du risque

A l’heure actuelle, la situation des praticiens en matière de RC reste précaire. En 2002, a été mis en place un pool d’assurances privées, le Groupement Temporaire d’Assurance Médicale (GTAM). Il proposait aux professionnels privés de couverture une assurance de responsabilité civile. Ce dispositif mis en place pour un an ne sera pas renouvelé après le 31 décembre 2003. Lui succède le 1er janvier 2004 un nouveau système géré par le Bureau Central de Tarifications (BCT), qui prend déjà en charge les conducteurs frappés de trop de malus qui ne trouvent plus à s’assurer. Les praticiens ayant essuyé deux refus d’assurance transmettront leur dossier à cet organisme paritaire réunissant assureurs et représentants des assurés qui fixera le montant de la prime

Ce système constitue un pis-aller plutôt qu’une réponse de fond aux problèmes d’assurance en Responsabilité Civile que rencontrent praticiens et établissements. En la matière, le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes souscrit pleinement à un projet établi par la conférence des présidents d’Unions régionales des médecins libéraux : " Réconcilier droit et soins. " Cette proposition vise à réduire le poids des sinistres en responsabilité sans faute qui grève lourdement les primes demandées au professionnel de santé. L’idée est simple : créer, dans le cadre de l’ONIAM, un fonds spécial, géré conjointement par les associations de patients et les représentants des médecins. Ce fonds serait abondé par des contributions émanant des médecins, en fonction de leur sinistralité, par l’Assurance maladie et par les patients concernés par une intervention, à hauteur d’une somme symbolique de quelques Euros. Ne resteraient à la charge des assureurs que les contentieux liés à la faute intentionnelle ou inexcusable. Ce système de " mutualisation " auquel les patients seront étroitement associés, constitue probablement un outil privilégié pour assurer la qualité et la continuité des soins dans un souci de transparence et de volonté de maintenir un accès démocratique en matière d’offre de soins dans le domaine chirurgical

Vers une nouvelle donne

Le chirurgien conscient de ses responsabilités ne cherche pas à s’en dégager et à s’enfermer dans un splendide isolement. La loi du 4 mars 2002 ne saurait être un carcan mais peut ouvrir la voie à un nouvel état d’esprit et à un changement de comportement

Ambiance en consultation, parler clair et franc, disponibilité accrue en termes d’emploi du temps, décision chirurgicale expliquée, respect des droits du patient, responsabilisation de celui-ci s’agissant des aléas d’une intervention, sont autant d’éléments qui fondent chez le chirurgien et le patient un nouvel état d’esprit et un nouveau dialogue

Au-delà des obligations légales, elle doit dessiner une figure novatrice de la relation patient /chirurgien à même de concilier la chaleur humaine et compassionnelle avec la froide rigueur du droit des hommes

Contributions :

Professeur Henry Coudane, C.H.U. de Nancy, Expert près la Cour de Cassation en Orthopédie Traumatologie

Professeur Sophie Gromb, Professeur de médecine légale, Bordeaux

Docteur Christian Delaunay, Correspondant Ile-de-France de l’ANAES, Clinique de l’Yvette, Longjumeau

Docteur Pascal Gleyze, Chirurgien Orthopédique, Clinique Diaconat, Colmar

Docteur Christian Pages, Clinique Saint-Dominique, Flers de l’Orne

Docteur Hubert Lanternier, Clinique de l’Europe, Saint-Nazaire

Docteur Michel Chanzy, Président de la Compagnie Nationale des Experts Médecins, Clinique Blomet, Paris