Le syndrome de loges
Qu'est qu'un syndrome de loges ?
On entend par syndrome de loges l’élévation pathologique de la pression des tissus dans un compartiment musculaire, le syndrome des loges déterminant une souffrance à la fois musculaire et nerveuse dont la sévérité est éminemment variable. On le rencontre essentiellement au niveau des jambes mais parfois dans d’autres localisations (avant-bras+++) En fonction de son degré de gravité et de ses causes, il est possible d'individualiser et d'opposer deux tableaux cliniques :
- une forme aiguë qui constitue une urgence chirurgicale. Son retard diagnostique est à l'origine de séquelles redoutables, qui se doublent d'implications médicolégales (fracture de jambe +++)
- une forme chronique qui est de description plus récente. Elle atteint essentiellement les loges de jambe mais elle peut affecter aussi d'autres territoires musculaires. Sa traduction clinique est une gêne fonctionnelle à l’effort pénalisant un adulte jeune et sportif. Certains sports sont à risque ( athlétisme, roller et certains sports d’endurance)
Comment se présente le syndrome de loges ?
La forme la plus fréquente est l’atteinte chronique au niveau des jambes. La symptomatologie était le plus souvent bilatérale et sensiblement symétrique. Elle se résume à une douleur avec sensation de striction, survenant à l'effort, obligeant à l'arrêt de ce dernier, cédant dans les heures suivantes, et récidivant pour une même intensité de travail.
Une paralysie transitoire de la loge concernée est habituelle. Le plus souvent, les loges antérieure et externe sont les seules atteintes, la loge postérieure étant exceptionnellement en cause
Des hernies musculaires sont retrouvées dans un tiers des cas, surtout près du tibia. Elles traduisent la surpression sous-jacente des masses musculaires qui finissent par s’extérioriser à travers l’aponévrose qui les recouvre
Comment fait on le diagnostic d’un syndrome de loges ?
Le recours à une mesure des pressions musculaires lors d'une épreuve d'effort déclenchant la douleur permet de confirmer le diagnostic. Les mesures moyennes dans les loges antérieures sont en moyenne de 25 mm de mercure au repos et de 65 mm après effort pour des valeurs considérées comme normales de 15 mm au repos.
Il existe donc une différence entre contenu et contenant expliquant cette surpression : les masses musculaires gonflent à l’effort sans que les aponévroses qui les entourent ne puissent se distendre (surtout chez le jeune aux tissus rigides). Il se produit ensuite une souffrance musculaire et nerveuse
Quel traitement ?
Le traitement consiste en une décompression par une aponévrotomie sous-cutanée des loges concernées, c’est à dire en une ouverture de la/les loges sur toute sa/ses longueurs.
Il est nécessaire de pratiquer deux incisions cutanées d’environ 5 cm en regard des loges concernées notamment aux niveaux des jambes car il faut contrôler et éviter une atteinte du nerf musculo-cutané qui passe à cet endroit.
Ce traitement est le plus souvent efficace avec disparition des douleurs
Pourquoi un traitement chirurgical est-il nécessaire ?
Le choix de la pose d’un traitement chirurgical sera défini en fonction de plusieurs paramètres :
- Inefficacité d’un traitement médical mais celui-ci est purement symptomatique, les aides techniques, que ce soit talonnette ou autre, semblant inefficaces
- Inefficacité des mesures de prévention (techniques d'entraînement et choix du matériel)
- Résultat des mesures de pression
- Certitude d’élimination d’une autre cause de douleurs à l’effort (fracture de fatigue, périostite, tendinopathie, syndrome de l'artère poplitée piégée et le syndrome canalaire isolé)
Après l'intervention, quelles sont les suites opératoires ?
Le séjour hospitalier postopératoire moyen est de deux jours. Les patients présentent souvent à la reprise de la marche une sensation de déséquilibre arrière pendant une durée moyenne de 15 jours (le geste étant souvent bilatéral, il y a donc 4 incisions qui « tirent » en flexion dorsale de cheville.
La reprise sportive avec indolence complète ou quasi complète est la règle dans les deux mois avec un retour aux performances initiales. Dans certains cas, on constate même un dépassement des performances antérieures dû au fait que ces dernières étaient entravées auparavant par la douleur.
Quel sera le type de rééducation après l'intervention ?
Dans tous les cas de figure, il faudra :
- glacer régulièrement en cas de signes inflammatoires (vessie de glace, pack réfrigéré réutilisable)
- suivre les séances prescrites avec le kinésithérapeute ( en fait le plus souvent reprendre simplement la marche)
- poursuivre ce travail quotidiennement une fois le retour à domicile effectué
Quels sont les résultats à attendre de cette intervention ?
Il s'agit d'une intervention dont les résultats sont fiables. avec des reculs prolongés.
Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la tolérance des activités sportives qui faisait mal auparavant.
La récupération se fait en plusieurs mois et finalement, il ne faut pas juger le résultat final avant 6 mois.
Quels sont les risques du traitement chirurgical ?
Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime
Malgré toutes les précautions pré-opératoires, il existe des risques à ce type d'intervention. Ces complications chirurgicales potentielles sont variées mais rares. Certaines sont communes à toutes les interventions portant sur le membre inférieur, d’autres sont plus spécifiques :
Risques généraux :
- Hématome (pouvant justifier un drainage)
- Troubles de cicatrisation ou infection superficielle (pouvant justifier des soins locaux ou une reprise chirurgicale de la cicatrice)
- Troubles de la sensibilité par atteinte des petits nerfs sensitifs sous-cutanés
- Blessure d'une veine, d'une artère
- Complication thrombo-embolique (phlébite et/ou embolie pulmonaire). Elle peut survenir chez n'importe quelle personne opéré du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané. Au moindre doute, un doppler de contrôle sera réalisé
- Des complications au cours de l’intervention : modification et/ou adaptation des gestes prévus en fonction des découvertes per-opératoires
- Défaut de cicatrisation avec au pire apparition d’une nécrose cutanée. Cela peut conduire à une reprise chirurgicale pour « fermer »
- Réapparition des douleurs, souvent en rapport avec une récidive de la compression (cicatrisation rigide reproduisant la symptomatologie. Dans ces cas, une intervention libératrice itérative semble licite et efficace, avec bien souvent la nécessité non pas d’ouvrir une seconde fois (aponévrotomie), mais d’enlever (aponévrectomie) l’aponévrose recouvrant la loge en question. Ce cas de figure est exceptionnel
En conclusion
Le syndrome de loge chronique représente 5 % de la pathologie du jeune sportif. Il ne faut pas hésiter, si les pressions intramusculaires sont élevés, à faire cette aponévrotomie qui donne de bons résultats.
En effet, ce traitement est simple, efficace, permettant d'obtenir l'indolence et surtout de récupérer le niveau sportif antérieur de façon rapide.
