2021: Les techniques d’anesthésie moderne

Cette notion est particulièrement importante en chirurgie orthopédique et constitue un pilier de la récupération rapide après chirurgie (RRAC) quasi nécessaire dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

Schématiquement on peut opposer :

– l’anesthésie générale qui rend inconscient et insensible à la douleur grâce à l’administration de médicaments agissants sur le cerveau. Ce sommeil artificiel permet la procédure chirurgicale mais risque d’induire un rebond douloureux de la zone opérée à distance ce qui nécessitera l’emploi d’antalgiques puissants, voire de produits à base de morphine qui ont leurs propres complications (trouble de conscience, perte d’équilibre, ralentissement du transit, etc…), le tout pouvant retarder la récupération fonctionnelle et augmenter la durée de séjour.

– l’anesthésie régionale ou locorégionale qui est souvent préférée en orthopédie car le principe est de bloquer la conduction douloureuse par le nerf sans anesthésier le cerveau.

Cette anesthésie est obtenue en injectant autour des nerfs des médicaments appelés anesthésiques locaux.

On distingue l’anesthésie péridurale ou rachianesthésie qui permet d’anesthésier la partie inférieure du corps de l’anesthésie purement locorégionale d’un membre après injection à la racine de celui-ci. Cette dernière technique, en complément d’une sédation légère, était la référence depuis de nombreuses années mais avait comme corollaire une paralysie motrice prolongée du membre opéré avec une récupération progressive s’étalant sur plusieurs heures, voire plusieurs jours, surtout si elle était entretenue par des cathéters permettant une délivrance régulière de produits anesthésiants (limitant la douleur et permettant la rééducation).

Néanmoins, pouvoir bouger et ne rien sentir n’est pas la même chose que de récupérer une force musculaire normale permettant de s’appuyer sur un membre ou que de porter quelque chose.

Cela explique les durées moyennes de séjour connues depuis une vingtaine d’années de trois à quatre jours pour une chirurgie type reconstruction des ligaments croisés.

Plus récemment ont été développées des anesthésies plus élégantes privilégiant des moyens modernes : fin des blocs-moteurs, réalisation de blocs sensitifs sous échographie (injection périnerveuse sur les rameaux nerveux uniquement sensitifs) et infiltration d’anesthésiques locaux par le chirurgien lors du geste opératoire.

Grâce à ces solutions moins radicales, la douleur est gérée, l’utilisation de morphine est amoindrie et surtout la force musculaire est conservée permettant un lever précoce quelques heures après l’intervention chirurgicale et la sortie du patient en toute sécurité le jour même de son intervention.

Ces méthodes sont les moyens de référence utilisés dans les centres de chirurgie orthopédique modernes depuis plusieurs années.

Dernière évolution, le WALANT est une technique d’anesthésie utilisée en Amérique du Nord depuis une dizaine d’années, initialement dédiée au membre supérieur mais pouvant être déclinée au genou. Encore plus ambitieuse, elle a été codifiée par le Pr Don Lalonde (St John, Canada). Walant signifie Wide Awake Local Anesthesia and No Tourniquet c’est à dire anesthésie locale chez un patient éveillé sans sédatif, sans anesthésie motrice du membre et sans garrot. Cette technique présente de nombreux avantages :

-pas de sédation, de réveil difficile, de maux de têtes

-plus cette sensation de membre lourd, mort ou perdu

-mélange particulier d’anesthésiant à la fois à la racine du membre sur les nerfs sensitifs par une aiguille fine sous repérage échographique au bloc opératoire mais aussi en topique localement par le chirurgien pour une anesthésie moins douloureuse à effet prolongé et une hémostase immédiate

-aucune paralysie transitoire et participation active du patient à son traitement pendant l’intervention ce qui peut aider le chirurgien si un mouvement actif est demandé

-plus de sidération musculaire postopératoire due à l’utilisation du garrot classiquement utilisé pour minimiser le saignement

Notre équipe est fière d’avoir été parmi les premières en France à utiliser cette technique, qui optimise la notion de chirurgie ambulatoire autorisant le patient à sortir quasiment aussitôt après l’intervention (genou+++).