Prothèse totale de hanche

Votre état nécessite la réalisation d’une prothèse au niveau de la hanche. De nos jours, c’est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée compte tenu de ses résultats fiables et de sa longévité, même chez le sujet
« jeune ». Cette fiche est destinée à vous en expliquer les grands principes, le but et les bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Je vous demande de le lire attentivement et je reste à votre disposition pour vous exposer toute autre information complémentaire.

Qu’est qu’une prothèse de hanche ?

On entend par prothèse de hanche le fait de changer l’articulation endommagée par une articulation artificielle composée d’une pièce fémorale, d’une pièce cotyloïdienne (inscrite dans le bassin) et d’une pièce intermédiaire entre les deux.

Dans certaines situations, on ne remplace pas le cotyle (prothèse fémorale simple après fracture du col du fémur chez le sujet âgé ou surfaçage de la tête du fémur chez le patient jeune).

La prothèse totale de hanche (PTH) est l’arthroplastie la plus réalisée (120000 poses/an en France). Cette intervention, née dans les années 60, a connu depuis d’importantes améliorations. Elle permet aujourd’hui à de nombreuses personnes souffrant de la hanche de marcher à nouveau sans ressentir de douleurs. Dans nombre de cas, elle permet d’obtenir une hanche « oubliée ».

Le couple de frottement
Entre la bille de la tige fémorale et la cupule dans le cotyle. On distingue actuellement 3 grands types de couples de frottement :

Bille de métal (en inox ou en chrome cobalt) ou bille en céramique (alumine), qui vient se loger dans une cupule cotyloïdienne en polyéthylène cimentée

Bille et cotyle en alumine, correspondant à un couple céramique/ céramique

Bille et cotyle en métal, correspondant à un couple métal/ métal

Le mode de fixation de la prothèse à l’os :

Les PTH sont habituellement fixées à l’os par un ciment chirurgical, tant au niveau du fémur que du cotyle, la bille étant ensuite impactée sur la tige fémorale. De nos jours, le ciment est de plus en plus remplacé par un matériau recouvrant l’implant. Dans ce cas, il n’y a pas de stabilisation immédiate mais une stabilisation secondaire induite par la repousse osseuse autour de la prothèse. On parle alors de prothèse sans ciment qui peut concerner les deux pièces fémorale et cotyloïdienne ou une des deux (prothèse hybride)

La taille de la bille prothétique :

Actuellement, avec l’amélioration des couples de frottement, on tend à augmenter le diamètre de la tête fémorale prothétique, (28mm, parfois 32 ou 36mm) alors qu’auparavant la référence était 22 mm (un petit diamètre diminue l’usure au détriment du risque de luxation).

Des gestes associés peuvent être nécessaires à l’implantation correcte d’une prothèse de hanche. Ils peuvent êtres très variés mais dans la plupart des cas ils concernent les structures osseuses devant accueillir la prothèse (greffes osseuses +++). Ces gestes sont plus fréquents en cas de reprise chirurgicale.

A noter qu’il faut aussi prendre en compte les choix et les habitudes du chirurgien. En effet, le panel des prothèses de hanche est pléthorique et répond à des philosophies différentes car il faut de toutes façons faire des compromis (mobilité, stabilité, risque d’usure de la prothèse).

Un autre facteur à prendre en compte est la technique de pose notamment en ce qui concerne la voie d’abord de l’articulation. On distingue la voie d’abord postérieure, la plus utilisée en France, avec une cicatrice qui se trouve au niveau de la fesse et fait environ entre 15 et 20 centimètres et la voie d’abord antérieure, plus exigeante sur le plan technique, qui nécessite l’emploi d’une table « orthopédique », avec une cicatrice antéro-externe généralement plus petite. Les avantages ne sont pas seulement esthétiques : dans ce cas de figure, les suites opératoires sont généralement plus simples et le risque de luxation moindre. Les autres abords (voie antéro-externe, trochantérotomie …) sont rarement pratiqués en France (tout du moins en première intention) compte-tenu de leurs complications potentielles mais dans ce domaine tout est affaire « d’Ecole » …

Enfin, cette intervention peut être réalisée de façon mini-invasive grâce aux instrumentations chirurgicales modernes et aux progrès des techniques d’implantation. Elle peut aussi être menée sous le contrôle d’un ordinateur (on parle alors de chirurgie “naviguée” par ordinateur). Le bénéfice à long terme de ces nouvelles techniques de pose n’est toutefois pas encore clairement établi même si elles suscitent à l’heure actuelle un enthousiasme certain. En tout état de cause, la triade bon examen clinique- bonne indication de prothèse- bonne implantation de celle-ci reste en matière de prothèse de hanche le garant du meilleur résultat fonctionnel.

La destruction du cartilage articulaire a des causes diverses

La destruction du cartilage articulaire a des causes diverses (arthrose, luxation congénitale, arthrite inflammatoire, nécrose, séquelle de traumatisme osseux, tumeur…) mais toutes ces causes sont responsables de l’apparition des mêmes symptômes : douleur, enraidissement et au final incapacité fonctionnelle.

L ‘implantation de la prothèse a donc pour but pour de faire disparaître la douleur qui gêne le malade dans sa vie quotidienne et le contraint à prendre nombre de médicaments antalgiques (anti-douleurs) et anti-inflammatoires. Dans la plupart des cas, cette intervention permet aussi aux patients opérés de retrouver la capacité de marcher, de monter et de descendre les escaliers, en somme d’avoir “une vie normale”.

Le choix de la pose d’une prothèse sera défini en fonction de plusieurs paramètres :

Inefficacité d’un traitement médical bien conduit

Etat de santé actuelle et antérieur

Etat de la peau et des muscles

Degré d’usure cartilagineuse et osseuse

Absence de foyers infectieux chroniques (dentaires, pulmonaires, urinaires)

Résultat des examens complémentaires (radiographies +++, Scanner et/ou IRM)

A l’heure actuelle, de nombreux progrès ont été faits tant dans la conception des implants que dans la façon de poser une prothèse de hanche, l’enjeu étant une disparition des douleurs et une normalisation de la marche. Pour ce faire, ont été développées des stratégies de mise en place de la prothèse minimisant l’agression musculaire et diminuant le taux de luxation prothétique ainsi qu’une planification en amont permettant de prédire l’architecture finale en fonction des implants choisis.

 

Comment se préparer à cette intervention ?

Si vous êtes en surpoids, la perte de quelques kilogrammes est toujours bénéfique pour vos articulations. Nous vous conseillons de faire appel à une diététicienne ou à un médecin nutritionniste pour vous guider et vous surveiller.
Si vous êtes fumeur, profitez de cette occasion pour arrêter de fumer. Le tabac multiplie nettement les risques de complications infectieuses de cicatrice, le risque de thrombose vasculaire et de retard de consolidation osseuse. L’arrêt du tabac 6 semaines avant l’intervention diminue le taux de complications post-opératoire.

Quel que soit votre niveau d’activité physique, un renforcement musculaire préopératoire est bénéfique. Vous préparerez ainsi vos muscles à supporter plus facilement l’opération et à récupérer leur état antérieur plus rapidement. Des exercices en isométrie (contraction musculaire sans mobilisation) vous seront proposés et peuvent être facilement réalisés à la maison. Quelques séances de kinésithérapie préopératoire peuvent être prescrites par le chirurgien. Il est important également de prévoir les RDV avec votre kinésithérapeute pour la sortie de l’hôpital ou du centre de rééducation. Une série d’exercices faciles à faire à domicile vous seront proposées.

 

Comment va se dérouler l’hospitalisation ?

La durée habituelle d’hospitalisation est variable d’une personne à l’autre. Elle est en moyenne de 2 à 4 jours. Elle peut être réduite chez les patients les plus jeunes ou les plus en forme. Mais tout dépend de vous et de votre récupération, alors quand vous vous sentirez prêt à rentrer chez vous,

Le passage par un centre de rééducation n’est plus la référence pour une prothèse de hanche mais il peut être proposé pour les personnes les moins autonomes, souffrant d’un autre handicap, ou qui sont très raides.

Vous allez être hospitalisé pour la pose de votre prothèse, mais vous n’êtes pas malade. Il est important que vous retrouviez votre autonomie le plus vite possible. Cette récupération est variable d’une personne à une autre, mais elle passe pour tout le monde par les étapes suivantes :

Vous devez rester à jeun 6h avant l’heure d’intervention de tout aliment solide.
Il est tout à fait normal d’être un peu anxieux avant votre opération. N’hésitez pas à en parler aux professionnels qui vous accompagneront. Si besoin, on vous proposera un comprimé pour vous détendre 1h avant l’opération. L’opération dure environ une heure et demie. L’anesthésie générale est généralement proposée, mais selon les cas et vos souhaits une rachianesthésie peut également être réalisée.
Après l’intervention, vous allez être surveillé pendant environ 2 heures en salle de réveil. Ce moment est important pour ajuster vos traitements contre la douleur, et gérer les éventuels petits ennuis (nausée, rétention urinaire, anémie).
Dans la grande majorité des cas, l’association de plusieurs antalgiques vous sera proposée par voie orale et suffiront à diminuer amplement les douleurs causées par la chirurgie. Dans ce cas, vous remonterez dans votre chambre avec une douleur faible, et vous disposerez des traitements suffisants pour la gérer si besoin.
Les perfusions et redons seront enlevés le plus rapidement possible pour vous donner une plus grande liberté dans vos mouvements. Le premier lever se fait avec l’aide d’une tierce personne, il vous sera proposé dès le soir même.
Les kinésithérapeutes vous guideront tout au long de votre séjour. Ils vous conseilleront sur les gestes à faire et ceux à ne pas faire. Ils vous proposeront des techniques et des exercices afin que vous récupériez au plus vite votre autonomie.
L’application de froid « cryothérapie » est un moyen très efficace pour diminuer l’inflammation, la douleur et le saignement. Il vous sera proposé des vessies de glace, plusieurs fois par jour à l’hôpital. Il existe également des packs réutilisables pour la maison.

Comment va se dérouler cette intervention ?

Arrivée la veille et préparation cutanée. Signalez à l’infirmière toute fièvre récente même banale ou tout problème local, source potentielle d’infection (plaie, bouton, croûte…) : cela risque d’annuler l’intervention.

N’oubliez pas tous vos documents (en particulier les examens radiographiques).
Respecter les consignes propres à toute anesthésie (nourriture, boisson, tabac). Généralement, une prémédication est prescrite (sédatif léger mais surtout relaxant). Descente au Bloc opératoire, anesthésie (locale, locorégionale ou totale suivant les cas).

Vous serez entouré par une équipe qui vous prendra en charge à l’entrée du bloc opératoire. L’intervention se déroule dans une salle d’opération adaptée tout particulièrement à la chirurgie prothétique et orthopédique. Mise en place des champs opératoires stériles. Le geste chirurgical dure en moyenne 1 heure à 2 suivant la complexité : Après l’incision et l’ouverture de l’articulation, la hanche est exposée et la tête fémorale est enlevée au moyen d’une scie électrique sur le col fémoral, à un niveau correspondant au calcul sur un calque préopératoire (ou après planification scanner +++) afin de restaurer la longueur exacte du membre inférieur.

La préparation du cotyle est ensuite effectuée : à l’aide de fraises motorisées de tailles croissantes, on résèque le cartilage restant, jusqu’à l’os en redonnant une forme hémisphérique au cotyle osseux. L’implant définitif est ensuite cimenté ou impacté, cette fixation pouvant être complétée par des vis.

La préparation du fémur est ensuite réalisée : des râpes fémorales de tailles croissantes sont utilisées, permettant de « reperméabiliser » le canal médullaire jusqu’à recevoir la taille exacte de la prothèse fémorale définitive, qui est soit cimentée soit impactée. La bille fémorale de taille adéquat est ensuite impactée sur le col de la prothèse fémorale par un système de cône morse. Le choix de sa taille permet d’ajuster au mieux la longueur du membre inférieur et la tension des muscles fessiers. A noter qu’il faut parfois « rallonger » pour obtenir une prothèse stable.

La prothèse fémorale est alors réduite sur la prothèse cotyloïdienne et on procède aux dernières vérifications : absence de luxation dans toutes les positions de rotation du membre, égalisation de longueur des deux membres inférieurs. La fermeture est ensuite réalisée sur un drainage aspiratif laissé en place 1 à 2 jours.

Cette intervention est encadrée par :

Une antibioprophylaxie (injection préventive d’antibiotiques), débutée juste avant l’intervention et poursuivie 48 heures

Une lutte contre les pertes sanguines (récupération du sang durant l’intervention, transfusion, stimulation de l’érythropoïèse selon les cas)

Une prise en charge de la douleur

Une couverture anticoagulante prolongée 4 semaines, associée au port de chaussettes de contention des membres inférieurs (45 jours).

Après l’intervention, le transfert en salle de réveil est obligatoire. Votre surveillance sera alors assurée par une équipe distincte de celle du bloc opératoire qui n’assure que le « réveil » et la surveillance post-anesthésique des patients. Ce personnel est spécialement adapté à l’étape post-chirurgicale immédiate. Elle agit en collaboration et sous contrôle de votre médecin anesthésiste et de moi-même.

Après l’intervention, quelles sont les suites opératoires ?

Lorsque le médecin anesthésiste juge que vous pouvez regagner votre chambre, vous remontez en service d’hospitalisation chirurgicale. Votre membre n’est pas immobilisé. Le premier lever est autorisé entre le 1er et le 3èmè jour selon les cas. Il doit être effectué en présence du kinésithérapeute qui saura vous assister et vous guider en toute sécurité. Votre chirurgien, en liaison avec le kinésithérapeute, autorisera ou non la remise en charge et l’appui avec des cannes (fonction du patient, du type d’intervention, de la qualité osseuse et de la solidité primaire de la fixation des implants à l’os).

La douleur n’est généralement pas un obstacle à la mobilisation active de votre hanche. En tout état de cause, des indications appropriées vous seront fournies par votre chirurgien, votre kinésithérapeute et éventuellement votre médecin rééducateur si vous partez ensuite en centre de rééducation, l’objectif étant de retrouver des mobilités sans risquer une luxation précoce de la prothèse. Ne prenez donc aucune initiative personnelle, surtout dans les premières semaines durant lesquelles ont lieu la cicatrisation des plans profonds et la « réanimation » des muscles. L’abandon des cannes fera l’objet de consignes précises en fonction de vos progrès, des bilans radiographiques, de la tonicité musculaire et de la qualité de votre récupération fonctionnelle.

 

Ne prenez aucune initiative personnelle.

Des pansements de la cicatrice sont nécessaires tous les 2 à 3 jours, jusqu’à cicatrisation complète (15 jours). Un pansement adapté permet la prise de douches quelques jours après l’intervention (se donner 5 à 7 jours pendant lesquels la toilette est faite au gant).

Dès l’ablation des fils (J15/J17) vous pourrez reprendre des douches sans protection de la cicatrice. S’il persiste une ou deux croutes sur la cicatrice, ne soyez pas impatients, elles tomberont spontanément lors de l’essuyage lorsque la cicatrisation sera terminée.

Quel sera le type de rééducation après l’intervention ?

Selon votre état, la pathologie dont vous souffrez, le type de prothèse mise en place et la technique utilisée, la rééducation sera très variable. En général, on vous encouragera à faire fonctionner cette prothèse pour pouvoir récupérer la mobilité et la fonction musculaire mais un certain nombre de précautions devront être respectées. En pratique : Marche en appui complet avec déambulateur à J2 ou J3, rééducation quotidienne, durée du séjour à la Clinique de 2 à 4 jours, sortie à domicile ou en centre de Rééducation. Le premier mois est dominé par la rééducation, en évitant les rotations. La marche est totale, avec 2 cannes. Les fils sont enlevés à J12/J15.

Dans tous les cas de figure, il faudra :

Suivre les séances prescrites avec le kinésithérapeute

Poursuivre ce travail quotidiennement une fois le retour à domicile effectué

Apprendre les gestes de la vie quotidienne qui éviteront que la prothèse ne se luxe (aucune flexion de hanche à plus de 90°, pas de rotation extrêmes)

Avoir des objectifs en particulier marcher avec des cannes, monter et descendre les escaliers, savoir pratiquer des exercices d’auto-rééducation de façon quotidienne et disciplinée. (Voir page dédiée « Rééducation après une prothèse de hanche »).

 

Comment se déroule la sortie ?

Le pansement initial et le drain sont retirés au 3ème jour après le début de la mobilisation du genou.

La sortie est décidée lorsque vous remplissez les critères suivants :

  1. Vous pouvez marcher avec des béquilles sur une petite distance en toute sécurité et tout seul.
  2. Si vous avez des escaliers à la maison, vous devez pouvoir les monter avec des béquilles en toute sécurité et tout seul.
  3. Les exercices effectués avec le kinésithérapeute sont compris de même que les consignes de prévention des luxations
  4. Aucune complication n’est apparue durant votre séjour à la Clinique

Si vous remplissez ces critères, vous pourrez rentrer à la maison ou partir en centre de rééducation. Ma secrétaire vous remet vos papiers : compte-rendu opératoire, ordonnance de kinésithérapie, d’antalgiques et de produits pour les soins locaux, rendez-vous post-opératoire à 3 / 4 semaines, arrêt de travail (très variable en fonction du métier et du cas traité).

Vous effectuez les formalités de sortie puis vous quittez la Clinique avec la prescription d’anticoagulants.

Quels sont les résultats à attendre de cette intervention ?

Il s’agit d’une intervention dont les résultats sont fiables avec des reculs prolongés.

Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la mobilité de l’articulation permettant l’augmentation du périmètre de marche. Pour nombre de patients (95 %), ces chiffres témoignent de la transformation d’une douleur jugée permanente ou importante en une douleur nulle ou modérée voire occasionnelle.

Pour ces patients, la mobilité de la hanche est complète, la marche se fait sans canne. Chez certains patients, le résultat est encore meilleur, autorisant une marche illimitée et une activité sportive légère. En règle générale, la conduite automobile est permise au terme du 2 ème mois.

Beaucoup de patients présentent après l’intervention une faiblesse musculaire (principalement au niveau des fessiers). Celle-ci est liée à l’intervention mais aussi au fait qu’une articulation détruite et douloureuse voit sa musculature s’affaiblir avec le temps. La récupération se fait en plusieurs mois et finalement, il ne faut pas juger le résultat final avant 6 mois.

Quels sont les risques de la mise en place d’une prothèse de hanche ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime

Malgré toutes les précautions préopératoires, il existe des risques à ce type d’intervention. Ces complications chirurgicales potentielles sont variées mais rares. Certaines sont communes à toutes les interventions portant sur le membre inférieur, d’autres sont plus spécifiques :

Risques généraux :

  • Hématome (Pouvant justifier un drainage, voire une transfusion)
  • Troubles de cicatrisation Pouvant justifier des soins locaux ou une reprise chirurgicale de la cicatrice)
  • Troubles de la sensibilité par atteinte des petits nerfs sensitifs sous-cutanés
  • Blessure D’une veine, d’une artère
  • Élongation ou paralysie transitoire D’un nerf (exceptionnel)
  • Complication thromboembolique
    (Phlébite et/ou embolie pulmonaire). Elle peut survenir chez n’importe quelle personne opérée du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané instituée de manière systématique, le port de bas de contention, la mobilisation du membre opéré de manière douce précocement débutée. Au moindre doute, un doppler de contrôle sera réalisé.

N.B : Si vous devez prendre l’avion après l’intervention, il est indispensable d’en parler à l’avance à l’anesthésiste ou à moi-même car l’avion augmente le risque de phlébite +++.

Risques spécifiques :

  • Des complications au cours de l’intervention
    Modification et/ou adaptation des gestes prévus en fonction des découvertes peropératoires, fracture autour de la prothèse (qui peut nécessiter une ostéosynthèse complémentaire), choc peropératoire au ciment (c’est pour cela que si la qualité de l’os est bonne on optera pour une prothèse sans ciment), etc….
  • Luxation
    (Précoce ou tardive) : Lors d’une luxation, la tête de la prothèse (partie male de la prothèse) sort de son logement (cotyle, partie femelle de la prothèse). Cet accident mécanique est rare (moins de 2% des cas). Les luxations surviennent surtout au cours des premières semaines post-opératoires, alors que les muscles n’ont pas encore bien cicatrisé.

Le diagnostic est en général évident : début brutal, douleur intense, impotence complète, souvent raccourcissement de la jambe et positionnement anormale du pied. Il est confirmé par une radiographie. La remise en place de la hanche nécessite presque toujours une courte anesthésie.

Il existe 2 types de luxations : antérieures, qui surviennent en extension rotation externe (le genou tourne vers l’extérieur) et postérieures qui surviennent en flexion adduction (rapprochement des genoux) rotation interne (le genou tourne vers l’intérieur).

Cela justifie les précautions à prendre pendant les semaines qui suivent l’opération. Trois raisons essentielles peuvent expliquer les luxations post- opératoires :

  1. Une mal position des implants prothétiques avec un cotyle trop vertical et/ou une tige fémorale pas assez antéversée.
  2. Une insuffisance du muscle moyen fessier par des abords chirurgicaux itératifs par une pose de la prothèse qui ne permet pas de recréer la balance du moyen fessier (offset).
  3. Par indiscipline du patient qui réalise des gestes interdits.
  • Différence de longueur des membres
    Membre opéré plus court ou plus long) : Malgré toutes les précautions prises, une différence de longueur peut être ressentie. La plupart du temps, cette différence de longueur est subjective, en rapport avec les modifications induites dans le bassin à la marche du fait de l’usure et de la correction de longueur apportée par la prothèse. Parfois, il s’agit d’une différence réelle de longueur, décidée lors de la pose afin d’obtenir une prothèse stable. Ces sensations ne surviennent qu’au-delà du centimètre en général et s’estompent avec le temps. Si ce n’est pas le cas, une correction peut être apportée par une talonnette.
  • Infection
    Qui peut survenir dans les suites opératoires immédiates au niveau de la plaie comme plus tard plusieurs mois après l’intervention (on parlera d’infection hématogène c’est à dire véhiculée par le sang à partir d’un autre foyer infectieux). Elle nécessite un traitement antibiotique adapté au résultat des prélèvements. Elle peut conduire à des gestes chirurgicaux variés : nettoyage de la prothèse ou ablation temporaire ou définitive de celle-ci. Ce risque justifie la préparation cutanée préopératoire et les mesures d’asepsie propres à toute intervention chirurgicale) ainsi que le traitement de tout foyer infectieux potentiel : pulmonaire, dentaire, urinaire ou cutané (furoncle, ongle incarné, petit ulcère, plaie chronique).
  • Raideur
    Une hanche opérée doit avoir des progrès de rééducation « linéaire » dans le temps. La flexion doit atteindre 90° en actif au bout d’un mois, plus généralement avant. Les autres secteurs d’amplitude se récupèrent progressivement afin de ne pas risquer une luxation. Il persiste souvent un léger déficit sans aucune traduction clinique
  • Calcifications
    Dans la capsule et dans les muscles de voisinage : elles sont la conséquence possible quoique rare de la préparation osseuse durant l’implantation de la prothèse : elles peuvent dans certains cas être responsables d’une diminution de la mobilité post-opératoire, voire même imposer une arthrolyse (libération chirurgicale de l’articulation).
  • Douleurs résiduelles
    Le plus souvent, elles sont résolutives en quelques mois. Elles peuvent durer parfois plus longtemps comme dans le cas des algodystrophies. Ces douleurs doivent faire rechercher une infection ou un problème mécanique. Un contrôle radiologique, un bilan biologique s’imposent alors. Si le doute persiste, une ponction articulaire à visée bactériologique sera réalisée en milieu chirurgical. Ces douleurs nécessitent exceptionnellement une ré intervention (cas d’une pose incorrecte ou d’une infection à bas bruit). La plupart du temps, on s’orientera vers des douleurs musculaires (réinsertions musculaires, fessiers), des douleurs d’origine tendineuse (tendon du psoas, des adducteurs) ou vers des douleurs d’origine osseuse (à la cuisse en cas de prothèse sans ciment).
  • N.B : Une prothèse indolore ne doit pas faire oublier pour autant la nécessité d’un contrôle clinique et radiologique annuel.
  • Descellement
    (Que la prothèse ait été posée avec ou sans ciment) : sans cause apparente ou parfois en cas de surcharge pondérale ou de sur utilisation de la prothèse (c’est pourquoi on la réserve plutôt aux sujets âgés). Ce descellement peut conduire à un remplacement de la prothèse avant le délai prévu initialement : on parle de descellement aseptique qui va s’accompagner d’une résorption de l’os au contact des implants et donc à terme d’une perte du support osseux, obligeant à ré intervenir afin de limiter cette destruction osseuse. Le descellement peut aussi être la conséquence d’une infection qu’il va falloir dépister par des examens biologiques, éventuellement une scintigraphie et si le doute persiste par une ponction de hanche pour déterminer le germe. Le germe en cause est dans 60% des cas le staphylocoque doré, dans 20% des cas le streptocoque, dans 10% des cas un gram négatif ; dans les 10% restant, le germe n’est jamais retrouvé. Ce descellement septique impose une révision chirurgicale, une antibiothérapie prolongée et une repose de prothèse en un ou deux temps.
  • Usure de la prothèse
    Cette usure se produit toujours bien qu’elle soit difficile à mesurer. Statistiquement, la durée de vie espérée est de 15 à 20 ans. Elle est parfois réduite, rendant nécessaire le changement de la prothèse. Cela témoigne de la fiabilité actuelle même si ces chiffres sont très variables d’un patient à l’autre et sont influencés par le type de prothèse utilisé. A un stade avancé, une reprise chirurgicale est souvent indiquée. Celle-ci est très variable.
  • Autres complications mécaniques
    Sont représentées par les fractures autour de la prothèse et par les ruptures d’implants qui peuvent survenir soit spontanément soit à la suite d’une chute. Le plus souvent, cela nécessitera le changement de la prothèse.

A quel âge peut-on poser une PTH ?

Classiquement, les prothèses sont réservées aux personnes de plus de 50/60 ans. Deux éléments ont fait évoluer cette notion :

Les coxarthroses et les nécroses précoces, que l’on voit de plus en plus (les luxations congénitales sont dépistées à la naissance et sont de plus en plus rares tandis que certains sports ou médicaments peuvent entraîner une usure prématurée de la hanche).

Les nouveaux couples de frottement dur-dur et l’implantation sans ciment permettent d’espérer une durée de vie plus longue des implants.

Tout dépend donc de la gêne, à laquelle il va falloir s’adapter. Une indication de prothèse peut donc être posée chez un patient jeune, handicapé par sa hanche malade.

A noter que dans ce cas, une nouvelle technique peut être proposée : le surfaçage de hanche (cotyle prothétique équivalent à la PTH mais simple surfaçage par une cupule de la tête fémorale, ce qui préserve le stock osseux dans l’hypothèse d’une PTH ultérieure).

Quelles sont les précautions à prendre après l’intervention ?

Les premières semaines :

A l’intérieur

Un rehausseur de toilette évite que vous ne preniez place trop bas. N’utilisez pas de baignoire et préférez la douche. Un tabouret est pratique pour prendre une douche avec moins de risque de glisser, de même qui tapis de sol anti-dérapant. Des poignées dans la toilette afin de pouvoir s’élever ou s’asseoir. Un lit haut évite que vous ne vous couchiez trop bas. Une chaise haute évite que vous ne preniez place trop bas : fuyez les fauteuils bas et mous

Les seuils dans la maison sont souvent des obstacles, sur lesquels vous pouvez trébucher. Des tapis non fixés sont souvent des obstacles, sur lesquels vous pouvez glisser facilement. Enlevez-les !

Afin d’éviter de trop vous pencher, achetez un bras articulé rallongé qui vous aidera à ramasser les objets. Vous pouvez mettre des chaussures sans lacets. Utilisez pour les mettre un long chausse-pied

Le siège de la voiture est souvent bas et a la forme d’une cuvette profonde, ce qui risque d’entraîner une grande flexion de hanche. Il est donc conseillé de mettre un coussin afin de prendre place plus haut.

Faites des exercices simples et progressifs : exercez-vous à ramasser des objets au sol en vous pliant sur votre jambe opérée ; l’autre jambe est allongée en arrière. Montez et descendez les escaliers en prenant une canne du côté du membre opéré et la rampe de l’autre côté. Apprenez à vous relever d’une chaise en vous appuyant de moins en moins avec les bras

Règles de vie pour les premières 6 semaines suivant l’opération : dormir sur le dos, s’allonger sur le ventre 2 fois par jour pendant 20 minutes. De cette façon vous pouvez tendre la hanche plus facilement. Vous devez sortir du lit du côté opéré. Afin de pouvoir vous asseoir et vous lever, vous avancerez un peu la jambe opérée. Lorsque vous voulez vous tourner debout, il faut bien lever les pieds. Les 2 premières semaines, vous devrez marcher avec 2 béquilles. Puis vous essayerez de marcher avec 1 béquille. Pour les distances plus longues, vous utiliserez toujours 2 béquilles. De la 2ème à la 6ème semaine, on supprimera progressivement les béquilles. Après environ 6 semaines, vous pourrez marcher sans béquilles. En cas d’hésitation, consultez votre kinésithérapeute !

A l’extérieur

Efforcez-vous de sortir et de marcher quotidiennement. Ne faites pas de grandes enjambées même pour éviter un obstacle. Au début, préférez les sols réguliers et plats. Ne vous encombrez pas de charges lourdes ou de paquets volumineux. Le bricolage et le ménage doivent obéir aux mêmes règles de sécurité que précédemment. Pour monter en voiture, asseyez-vous d’abord sur le siège de la voiture, les jambes hors de la voiture. Ensuite vous placerez les jambes dans la voiture en tournant en « bloc ». Reculez le siège au maximum au préalable.

Ultérieurement :

Éviter certaines postures exposant au risque de luxation de la prothèse (ces postures varient selon la voie d’abord)

Ne pas courir !

Soigner tout foyer infectieux rapidement

Consulter en cas de prothèse douloureuse

La reprise du sport est envisageable, et se limite à des pratiques peu traumatisantes (vélo, natation, pas de sauts…). Les sports qui peuvent provoquer des luxations (ex : ski,) doivent être évités

Évitez une prise de poids et le port de charges lourdes

Évitez les stations debout prolongées

Gardez sur vous un certificat médical indiquant que vous portez une PTH si vous voyagez en avion : les portiques de détection des aéroports peuvent déceler le métal de la prothèse…

Sachez que votre prothèse justifie une surveillance régulière. Un certain nombre d’accidents peuvent encore émailler son histoire. La prévention est le meilleur moyen d’éviter les complications :

Son usure prothèse est un processus normal qui doit être contrôlé. Les contrôles cliniques et radiologiques doivent être pratiqués tous les 2 ans. Si vous ne revenez pas aux consultations prévues ci-dessus et/ou en cas d’étude scientifique, il est possible que vous receviez une convocation afin d’effectuer un examen clinique et radiographique. Il est dans votre intérêt de vous y rendre afin de participer à une meilleure prise en charge de votre prothèse.

Une ostéoporose peut se greffer sur ce genou et augmenter le risque de fracture et/ou de descellement. Faites-vous contrôler régulièrement par une densitométrie et suivez les traitements proposés pour éviter ces accidents.

Surtout, sachez prévenir les infections car dans 95% des cas, l’infection d’une prothèse de hanche survient à partir d’une localisation à distance. Vous devez donc prendre un certain nombre de précautions : désinfecter toute plaie cutanée, le staphylocoque étant rappelons le, un germe habituel de la peau. Entretenez vos pieds ; messieurs, faites surveiller votre prostate tous les ans. Mesdames, rééduquez votre vessie pour éviter une incontinence urinaire source d’infection. Tous les six mois, faites contrôler votre dentition chez un dentiste. Les injections intramusculaires dans la fesse du côté de la PTH sont classiquement « contre-indiquées). Enfin, en cas de sensation fébrile, d’inflammation de la gorge, des bronches ou autre appelez votre médecin et décrivez lui la prothèse que vous portez, afin de la protéger au besoin par une antibiothérapie systématique.

Qu’en est-il du changement de prothèse de hanche ?

Théoriquement, la prothèse de hanche peut donner satisfaction plus une quinzaine années (statistiquement, 9 patients sur 10 gardent leur prothèse plus de 10 ans. C’est le cas chez les personnes âgées, sollicitant peu leur prothèse.

Toutefois chez les sujets plus jeunes, très actifs, et dont l’espérance de vie est longue, il y a un sérieux risque de descellement de la prothèse à long terme et/ou d’usure impliquant un changement de leur prothèse, même si des couples de frottement modernes céramique/céramique ou métal/métal sont utilisés. De plus, il ne faut pas attendre que l’os qui supporte la PTH soit détruit pour réopérer, car les difficultés chirurgicales et la probabilité d’avoir recours à des greffes osseuses seront d’autant plus grandes que la destruction osseuse sera plus importante.

Dans certains cas, si la prothèse mise en place est modulaire, il est possible de ne changer qu’une des pièces usées (la tête et l’insert du cotyle par exemple) sans nouveau geste osseux.

Il faut savoir que les résultats de ces “reprises” de prothèse de hanche est globalement bon mais souvent inférieur à celui des prothèses de première intention : en effet cette deuxième opération est une intervention plus importante avec plus de risques, et la rééducation prendra souvent plus de temps. De plus, la durée de vie d’une prothèse de rechange est souvent plus courte que celle de la première prothèse.

En conclusion

La chirurgie prothétique de la hanche est une chirurgie mature avec des reculs importants. L’évolution concernant la conception des prothèses de hanche ainsi que l’amélioration des techniques de pose ont permis d’atteindre ces résultats.

Les complications potentielles énumérées plus haut sont nombreuses mais leur pourcentage de survenue a été radicalement réduit depuis une vingtaine d’années, pour atteindre des chiffres qui pouvaient encore il y a peu être considérés comme incompressibles.

Seulement des progrès plus récents ont eu lieu ces 10 dernières années avec l’amélioration des méthodes de planification.

Historiquement en effet, on considérait les anatomies comme étant sensiblement les mêmes avec comme conséquence la même prothèse « standard » pour tout le monde, les prothèses sur mesure étant réservées aux dysplasies évidentes. Et la prothèse était planifiée au bloc opératoire par des moyens 2D sur de simples radios.

Dans 90% des situations, cela peut être suffisant mais le développement des planifications 3D au scanner a permis de mettre en évidence des inadéquations entre une anatomie considérée comme « normale » et une prothèse « standard », certains chirurgiens programmant actuellement jusqu’à 15 % de prothèses sur mesure !

 

Cette intervention donne la plupart du temps une hanche « oubliée ».

Néanmoins la mise en place d’une prothèse n’a pas pour but la reprise d’activités qui sollicitent trop la hanche. Elles restent déconseillées pour ne pas compromettre l’avenir de la prothèse. Par contre, l’activité physique est conseillée et les gens actifs qui entretiennent leurs muscles ont de meilleurs résultats sur le long terme que les non-actifs.

L’évolution concernant la conception des prothèses de hanche ainsi que l’amélioration des techniques de pose ont permis d’atteindre ces résultats. Les dernières améliorations (abord mini invasif, planification 3D au scanner, , programme de récupération fonctionnelle rapide, éducation approfondie du patient avec bilan pré et postopératoire avec kinésithérapeute et ergothérapeute) permettent d’espérer des suites post opératoires encore plus simples et de bénéficier des avantages suivants :

Diminution de la taille de la cicatrice et des douleurs après l’intervention

Diminution des saignements

Récupération fonctionnelle rapide et séjour hospitalier écourté

Retour précoce à une vie normale

Meilleure longévité de la prothèse

Enfin, Il faut se souvenir de trois choses qui vont conditionner la qualité du résultat fonctionnel final :

Étiologie (la cause) de la destruction articulaire et état des structures osseuses et ligamentaires au moment de l’intervention mais aussi après la pose de la prothèse, une prothèse instable ou mal positionnée conduisant à une défaillance mécanique (douleurs, raideur, descellement, usure précoce).
Type particulier de prothèse utilisé (et toutes non pas les mêmes résultats) : ce choix découle des conclusions précédentes.
Qualité de la prise en charge et travail avec le kinésithérapeute immédiatement après l’intervention.

Télécharger le livret d’information PTH au format pdf
Télécharger l’ordonnance de rééducation après PTH au format pdf
Télécharger l’article du dr Rouxel sur les progrès de pose des prothèses de hanche

La prothèse totale de hanche en 2018

PTH par voie antérieure

Poser une question au Docteur Yves Rouxel

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