Le but dāune protheĢse articulaire est de remplacer une partie ou la totaliteĢ du cartilage useĢ de lāarticulation responsable de douleurs, dāun enraidissement progressif et souvent dāune deĢformation.
Quelle que soit la cause de lāalteĢration du cartilage, ces diffeĢrentes atteintes (quand elles touchent le genou ou la hanche) vont retentir, aĢ la longue, sur les articulations adjacentes et sur la colonne verteĢbrale.
Les protheĢses ont donc eĢteĢ inventeĢes pour rompre ce cycle infernal et, depuis une cinquantaine dāanneĢes, ont reĢvolutionneĢ le traitement de lāarthrose invalidante, que ce soit au niveau de la hanche ou du genou.
Actuellement le nombre dāimplantations ne cesse dāaugmenter (deĢpassant les 100 000 par an en France) et, bien eĢvidemment, eĢgalement le nombre de reprises.
Concernant les protheĢses, il existe de treĢs nombreux modeĢles (que ce soit au genou ou aĢ la hanche) qui ont eĢteĢ ameĢlioreĢs au fil des anneĢes concernant, aĢ la fois, la fixation, la reĢsistance et lāusure et le concept biomeĢcanique (cāest-aĢ-dire la facĢ§on dont fonctionne la protheĢse pour imiter au mieux lāarticulation native useĢe).
Classiquement, ces protheĢses remplacent une grosse articulation situeĢe en profondeur, le tout entoureĢ de muscles puissants.
Pour y acceĢder, diffeĢrents chemins sont possibles mais classiquement tous passent aĢ travers des muscles qui, en conseĢquence, sont agresseĢs, de meĢme que les tissus de voisinage.
Au final : lāincision cutaneĢe classique mesure de 20 aĢ 25cm.
Les beĢneĢfices escompteĢs apreĢs lāintervention sont une disparition des douleurs ressenties avec la reĢcupeĢration dāune souplesse articulaire qui permet dāameĢliorer la fonction, que ce soit celle du genou, de la hanche ou de lāeĢpaule.
Certains patients, au bout de quelques mois, oublient meĢme quāils sont porteurs dāune protheĢse, menant une vie qui sāapproche de la normale et pouvant meĢme reprendre certaines activiteĢs sportives.
Ces reĢsultats optimums sont plus souvent rencontreĢs apreĢs protheĢse de hanche quāapreĢs protheĢse de genou car le genou est une articulation plus complexe dont la fonction est encore remplaceĢe plus grossieĢrement aĢ lāheure actuelle par une protheĢse artificielle.
Enfin, certains patients ressentent de temps en temps une geĢne, des douleurs ou certains craquements sans que, pour autant, cela constitue un handicap.
De facĢ§on plus exceptionnelle, une protheĢse articulaire peut rester douloureuse et/ou raide sans quāune cause particulieĢre soit retrouveĢe apreĢs une pose parfaite et des radiographies sans deĢfaut.
Dans certains cas, ces complications sont aĢ mettre sur le compte de la facĢ§on de poser la protheĢse (cāest-aĢ-dire des conseĢquences de lāouverture de la peau, des tissus mous et de lāabord des os et de lāarticulation).
Cāest pour cette raison que des progreĢs ont eĢteĢ meneĢs depuis le deĢbut des anneĢes 2000 avec le concept de chirurgie protheĢtique mini-invasive. Les avantages espeĢreĢs eĢtant une diminution de lāagression des tissus.
Dans ce cadre, lāincision nāest pas seulement plus petite (de lāordre de 8 aĢ 10cm) mais de facĢ§on plus profonde, les muscles ne sont pas sectionneĢs, de meĢme que les tendons, pour aborder lāarticulation, le passage se faisant de facĢ§on plus eĢlaboreĢe entre eux.
Bien eĢvidemment lāexposition est moins confortable et neĢcessite de consideĢrer lāouverture cutaneĢe comme une feneĢtre qui peut eĢtre mobilisable dāest en ouest et du nord au sud afin de respecter les criteĢres de pose de la protheĢse qui doit, bien eĢvidemment, eĢtre correctement positionneĢe. De nouveaux instruments facilitant la pose de la protheĢse en question ont eĢgalement eĢteĢ inventeĢs.
Avec ce type de meĢthodes, on beĢneĢficie dāavantages qui sont alors multiples comme les moindres pertes sanguines, une reĢcupeĢration fonctionnelle plus rapide, une dureĢe dāhospitalisation plus courte, un retour aĢ domicile plus freĢquent, une reĢeĢducation faciliteĢe, un taux de luxation diminueĢ en ce qui concerne les protheĢses de hanche, des douleurs moins importantes et donc une plus faible prise dāantalgiques, de moindres transfusions et une diminution du risque de phleĢbite graĢce aĢ une deĢambulation plus rapide.
Depuis 2005, de nombreuses publications prospectives et comparatives ont confirmeĢ lāapport beĢneĢfique de la chirurgie mini-invasive par rapport aux meĢthodes traditionnelles.
Ces nouvelles meĢthodes, deĢsormais valideĢes, sāadressent aĢ la plupart des patients (notamment aĢgeĢs et en surpoids) meĢme si dans certaines situations il sāagit dāun veĢritable challenge.
Par contre, dans certains cas, la chirurgie mini-invasive nāest pas applicable, notamment pour traiter certaines malformations (surtout aĢ la hanche avec les dysplasies ou les luxations congeĢnitales), certaines deĢformations (surtout au genou) et en cas de reprise chirurgicale sur des hanches ou des genoux deĢjaĢ opeĢreĢs par une chirurgie conventionnelle.
Par ailleurs, cette chirurgie demande un apprentissage prudent et progressif pour un chirurgien qui doit eĢtre habitueĢ, dāune part, aĢ la chirurgie traditionnelle et, dāautre part, aĢ avoir un controĢle visuel limiteĢ aĢ travers une incision eĢtroite.
Cāest tout lāinteĢreĢt des meĢthodes preĢcises concernant lāinstallation et lāexposition et lāapport de la planification preĢopeĢratoire qui permettent au chirurgien de compenser ces contraintes afin de beĢneĢficier des avantages de la chirurgie mini-invasive.
En conclusion : la chirurgie protheĢtique mini-invasive est une eĢvolution logique et normale de la facĢ§on de poser les protheĢses de genou et de hanche depuis une cinquantaine dāanneĢes et ce paralleĢlement aĢ lāameĢlioration des mateĢriaux qui composent ces protheĢses.
Cāest une chirurgie exigeante mais gratifiante, aĢ la fois pour le chirurgien et le patient.
Elle permet de limiter toujours plus les seĢquelles eĢventuelles dues aĢ lāintervention et de beĢneĢficier de tous les avantages de la protheĢse articulaire poseĢe.
Dans la grande majoriteĢ des cas, elle permet de vivre normalement avec sa protheĢse si lāactiviteĢ du patient est classique (aĢ lāexception des sports extreĢmes).
Pour aller plus loin
Les techniques mini-invasives s’appliquent naturellement aĢ la mise en place des protheĢses de hanche et de genou dont il faut rappeler le triple objectif :
Meilleur reĢsultat fonctionnel possible
Minimum de complications
LongeĢviteĢ optimale (qui deĢpend surtout de lāimplantation)
Les beĢneĢfices aĢ espeĢrer de ce type dāapproche sont repreĢsenteĢs par une diminution des douleurs post-opeĢratoires et des pertes sanguines, une reprise dāactiviteĢ plus rapide et de meilleures mobiliteĢs finales.
Le cas de la ProtheĢse Totale de Genou (PTG) :
L’ approche traditionnelle standardiseĢe depuis 30 ans comporte une large arthrotomie (15 aĢ 25 cm) avec ouverture du livre du quadriceps sur 8/10 cm, retournement de la rotule, large libeĢration ligamentaire et reĢalisation de l’intervention sur un genou fleĢchi aĢ plus de 100Ā°, de facĢ§on aĢ bien visualiser les repeĢres anatomiques.
Lāapproche mini-invasive est toute autre: 8 aĢ 12 cm d’incision cutaneĢe, respect du tendon quadricipital, pas de bascule de la rotule (c’est-aĢ-dire les principes de la protheĢse unicompartimentaire ou …de la meĢniscectomie des anneĢes 1970….).
Le but n’est pas estheĢtique (quoique cet aspect soit non neĢgligeable) mais bel et bien une reĢduction du traumatisme osseux, musculaire, ligamentaire et cutaneĢ.
FaisabiliteĢ :
Le pari est oseĢ mais la technique reĢalisable si 2 principes sont respecteĢs :
Lāinstallation doit eĢtre diffeĢrente (incision = feneĢtre aĢ mobiliser nord-sud / est-ouest) et l’essentiel de la preĢparation doit eĢtre effectueĢe aĢ 45 / 90Ā° de flexion, la rotule eĢtant basculeĢe en fin de proceĢdure sur un genou en extension compleĢte
Lāinstrumentation utiliseĢe est novatrice, comportant des guides plus courts et des blocs de coupes plus petits.
Avantages :
C’est donc cette meilleure reĢcupeĢration fonctionnelle qui impressionne en post-opeĢratoire (deĢs le premier mois). Des donneĢes plus fines (eĢtude des conseĢquences de l’implantation d’une PTG sur la conduite automobile) ont d’ailleurs eĢteĢ analyseĢes reĢcemment, montrant une reĢduction drastique du temps entre acceĢleĢrateur et frein ainsi quāune bien meilleure force appliqueĢe sur celui-ci.
Deux autres avantages theĢoriques meĢritent d’eĢtre citeĢs :
Meilleur respect de la vascularisation (cutaneĢe = belle cicatrice) et osseuse (respect de la rotule)
Limitation theĢorique du risque infectieux (surface opeĢratoire exposeĢe 4 fois moindre)
Indications :
95 % des gonarthroses….
Contre-indications :
Grosses deĢformations (varus/valgus, flessum) et terrain deĢbiliteĢ (rhumatismes cortisoneĢs, obeĢsiteĢ, chirurgie de reprise)
Conclusions :
Cette technique diffeĢrente neĢcessite une instrumentation speĢcifique deĢsormais disponible et suppose un apprentissage, qui aĢ la lumieĢre de noĢtre expeĢrience, semble rapide.
Le respect strict des contre-indications est le garant de son succeĢs : dans ces cas, la chirurgie traditionnelle doit eĢtre preĢfeĢreĢe et dans certains cas, le couplage avec la navigation par ordinateur apporte des solutions aĢ ces cas difficiles.
Le cas de la ProtheĢse Totale de Hanche (PTH) :
Lāapproche traditionnelle en France est un abord posteĢrieur aĢ travers les muscles fessiers, sur 15 aĢ 25 cm avec section musculaire des muscles pelvi trochanteĢriens (importants stabilisateurs de la hanche), ouverture de l’articulation (qui est profonde par en arrieĢre) et maintien de cette ouverture par des eĢcarteurs de facĢ§on aĢ bien visualiser les repeĢres anatomiques. Le reproche principal que l’on peut faire aĢ ce type d’acceĢs aĢ la hanche est le risque de luxation post-opeĢratoire de la protheĢse, expliqueĢ par le passage aĢ travers les eĢleĢments qui stabilisent la hanche. Le corollaire est la lenteur de la reĢcupeĢration fonctionnelle avec une boiterie possible expliqueĢe par le traumatisme des fessiers. Il s’agit neĢanmoins d’une voie d’abord fiable dans de bonnes mains (graĢce aĢ certains artifices techniques) et d’une voie suĢre dans les cas de reprise chirurgicale.
L’approche anteĢrieure est radicalement diffeĢrente et comporte de nombreux avantages. Elle a eĢteĢ inventeĢe et deĢveloppeĢe en France par les freĢres JUDET, n’a eĢteĢ populariseĢe que par leurs eĢleĢves pendant des deĢcennies et a meĢme longtemps eĢteĢ ignoreĢe des anglo-saxons qui semblent actuellement la deĢcouvrir, s’y inteĢresser, voire se l’approprier…C’est une voie d’abord plus difficile, qui comporte certains pieĢges et neĢcessite l’emploi d’une table opeĢratoire speĢciale permettant de baisser le membre. Outre le fait qu’elle soit plus logique (la hanche est une articulation anteĢrieure), la principale diffeĢrence est le respect des muscles (on passe au travers sans en couper aucun), ce qui explique une meilleure reĢcupeĢration fonctionnelle et un faible risque de luxation post-opeĢratoire de la protheĢse.
Lāorientation mini-invasive est en pleine eĢvaluation actuellement. Elle peut se faire par en arrieĢre (abord posteĢrieur conventionnel reĢduit), par en avant (mais la voie d’abord anteĢrieure est deĢjaĢ mini-invasive…) ou en combinant un petit abord posteĢrieur et un petit abord anteĢrieur (solution fortement Ā«Ā marqueteĢeĀ Ā» en 2004 par une eĢquipe et un laboratoire anglo-saxon mais rapidement tombeĢe en deĢsueĢtude vu le nombre de complications). LaĢ encore, le but n’est pas estheĢtique (quoique cet aspect soit non neĢgligeable) mais bel et bien une reĢduction du traumatisme osseux, musculaire et cutaneĢ, ce qui a comme conseĢquences des suites plus simples et une dureĢe d’hospitalisation moindre. Pour notre part, nous sommes depuis longtemps convaincus du fait de notre formation de la supeĢrioriteĢ de la voie d’abord anteĢrieure (que l’on peut reĢduire graĢce aĢ certains artifices).
FaisabiliteĢ :
La technique est reĢalisable si 2 principes sont respecteĢs :
Lāinstallation est diffeĢrente, neĢcessitant l’emploi d’un table orthopeĢdique (qu’il faut savoir utiliser !), l’exposition eĢtant diffeĢrente lorsque travaille sur le cotyle ou sur le feĢmur.
Lāinstrumentation utiliseĢe est novatrice, comportant des eĢcarteurs speĢciaux et des viseurs deĢcaleĢs, afin de mettre convenablement les pieĢces protheĢtiques.
L’eĢpargne sanguine est certaine et la baisse de l’EVA post-opeĢratoire probable. Surtout, la reĢcupeĢration fonctionnelle eĢtonne par sa rapiditeĢ avec une marche possible deĢs le lendemain de l’intervention, la pratique des escaliers deĢs la 48 eĢme heure le plus souvent expliquant une dureĢe de seĢjour reĢduite (3 aĢ 5 jours).
Avantages :
C’est donc cette meilleure reĢcupeĢration fonctionnelle qui impressionne en post-opeĢratoire (deĢs les premiers jours). Des donneĢes plus fines doivent faire l’objet prochainement d’une eĢtude multicentrique en France. Comme pour le genou, citons le meilleur respect de la vascularisation (cutaneĢe = belle cicatrice) et la limitation theĢorique du risque infectieux (surface opeĢratoire exposeĢe 4 fois moindre).
InconveĢnients :
Meilleure exposition de la cotyle que du feĢmur, surtout chez le patient preĢsentant un surpoids
Indications :
95 % des coxarthroses….
Contre-indications :
Grosses dysplasies de hanche (luxation congeĢnitales) et terrain deĢbiliteĢ (obeĢsiteĢ +++, chirurgie de reprise avec geste preĢpondeĢrant sur le feĢmur)
Conclusions :
La chirurgie protheĢtique est deĢsormais ancienne. La version mini invasive est une technique diffeĢrente qui neĢcessite une instrumentation speĢcifique deĢsormais disponible et suppose un apprentissage. Certains cas restent difficiles et les approches traditionnelles demeurent la reĢgle.
Par contre, quand cāest possible (90% des cas), les beĢneĢfices apporteĢs sont remarquables et valideĢs du fait de l’engouement depuis 15 ans pour ces techniques novatrices.
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