Ligament croisé antérieur (LCA) : rupture, traitement & chirurgie du genou

Le ligament croisé antérieur, ou LCA, joue un rôle essentiel dans la stabilité du genou. Sa rupture est une blessure fréquente, notamment dans la pratique de sports impliquant des changements de direction, des pivots ou des réceptions de saut. Selon le profil du patient, son niveau d’activité et l’instabilité du genou, une prise en charge médicale ou une chirurgie de reconstruction du ligament peut être envisagée.

Bon à savoir : une rupture du LCA ne conduit pas systématiquement à une opération du ligament croisé. Le traitement dépend notamment de l’instabilité ressentie, des lésions associées et des activités que le patient souhaite reprendre.

Qu’est-ce qu’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Les lésions ligamentaires du genou ont vu leur fréquence accroître au cours de ces 20 dernières années parallèlement au développement de la pratique sportive “grand public”. Elles sont consécutives à des mécanismes d’entorse, situations dans lesquelles les tissus (capsule articulaire, ligaments, muscles et/ou tendons) du genou dépassent leur limite élastique et se déchirent.

Tous les stades de gravité des entorses peuvent être observés, depuis l’entorse bénigne du ligament latéral interne (LLI) jusqu’à la luxation du genou. Entre ces deux extrêmes, l’entorse grave avec rupture complète du ligament croisé antérieur (LCA) est particulièrement fréquente puisqu’on évalue le risque de sa survenue à 1/3000. A titre d’exemple, 200000 reconstructions ligamentaires pratiquées aux U.S.A chaque année. Ce problème est devenu un enjeu de santé publique et justifie donc des mesures de prévention (bon réglage des fixations de ski par exemple).

Le ligament croisé antérieur est situé au centre de l’articulation du genou et relie le fémur au tibia. Avec le ligament croisé postérieur, il participe au contrôle des mouvements du genou. Le LCA constitue notamment un frein au déplacement antérieur du tibia par rapport au fémur et contribue au contrôle de la rotation de l’articulation.

La rupture de ce ligament peut être isolée ou associée à d’autres lésions du genou, notamment au niveau d’un ménisque, du cartilage ou d’autres structures ligamentaires. C’est pourquoi le diagnostic doit permettre d’évaluer non seulement la lésion du LCA, mais également l’état général de l’articulation.

Comment survient une entorse du genou avec rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Le plus souvent, il s’agit d’une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction brutal, le pied restant bloqué au sol. Parfois, il s’agit d’un mouvement de rotation interne pur du genou pied fixé au sol ou d’hyperextension (shoot dans le vide) qui entraîne alors généralement une rupture isolée du ligament croisé antérieur.

Ces mécanismes sont fréquents lors d’une blessure sportive du genou, notamment dans les sports qui sollicitent fortement les mouvements de pivot et les changements de direction. 

L’entorse peut survenir sans contact direct : lorsque le pied reste fixé au sol tandis que le corps change de direction, la torsion imposée à l’articulation peut provoquer une lésion, voire une rupture du ligament croisé antérieur : 

Quels sont les symptômes d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Après une entorse avec rupture du LCA, les symptômes peuvent varier selon le traumatisme et les éventuelles lésions associées. On recherche les sensations et les perceptions éprouvées par le patient lors du traumatisme :

• Généralement impression d’accident grave : douleur, craquement, gonflement immédiat dû au saignement, impotence et instabilité immédiate voire blocage du genou à cause de la douleur ou plus rarement à cause d’un morceau de ménisque déchiré et coincé.
• Parfois, tableau beaucoup moins « bruyant » et risque d’absence de diagnostic : il vaut donc mieux consulter un orthopédiste devant tout tableau d’entorse du genou.

Comment diagnostique-t-on une rupture du ligament croisé antérieur ?

Le diagnostic d’une rupture du LCA repose d’abord sur l’interrogatoire du patient et l’examen clinique du genou. Le médecin recherche notamment une laxité anormale de l’articulation à l’aide de tests spécifiques.

Il faut savoir qu’une translation tibiale antérieure (du tibia sous le fémur) est possible physiologiquement (on parle de laxité « naturelle », correspondant au jeu normal de l’articulation). 

Cette translation est symétrique et varie entre 3 et 10 mm selon les individus. La différentielle droite-gauche est généralement inférieure à 2 mm.Si cette translation tibiale augmente, elle est l’expression d’une atteinte du LCA (élongation, rupture partielle ou le plus souvent rupture complète). L’évaluation de la laxité articulaire sera donc le temps essentiel de l’examen du genou.

Elle permet d’apprécier avec précision le degré d’atteinte des lésions ligamentaires (recherche d’un mouvement de tiroir, d’un ressaut rotatoire). Néanmoins, au stade aigu, la mise en évidence de ces tests cliniques est difficile chez les patients douloureux ou contractés.

Une imagerie, notamment une IRM, peut compléter le diagnostic afin de préciser la lésion du ligament croisé antérieur et de rechercher d’éventuelles atteintes associées, par exemple au niveau des ménisques ou du cartilage. L’examen clinique et l’imagerie permettent ainsi d’établir un bilan de la blessure et d’orienter la prise en charge ! 

Quels examens d’imagerie pour diagnostiquer une rupture du LCA ?

Dans ces situations, les examens complémentaires seront d’une aide précieuse :

🟣  Les clichés du genou de face et de profil permettent d’éliminer une fracture. Ils peuvent être complétés par des examens dynamiques en mouvement de tiroir antérieur (TELOS), que l’on demande plutôt à distance de l’accident pour ne pas aggraver la douleur.

🟣  Le scanner permet souvent de faire le diagnostic mais cet examen n’est pas le plus adapté pour étudier les parties “molles” (tissus, ligaments…). Le grand avantage est de pouvoir en bénéficier rapidement.

🟣  L’IRM est un examen particulièrement adapté à l’étude des structures ligamentaires du genou. Il s’agit du meilleur examen d’imagerie pour poser le diagnostic mais il ne faut oublier qu’il s’agit d’un examen statique : comme pour le scanner, l’IRM ne peut apprécier la valeur fonctionnelle du ligament restant, rompu ou cicatrisé.Elle permet également de rechercher d’éventuelles lésions associées, notamment au niveau des ménisques ou du cartilage. 

Seuls l’examen clinique et à un moindre degré les clichés radiographiques en stress (TELOS) peuvent donner ce type d’information

🟣  L’examen sous anesthésie générale, plus ou moins complété par un geste chirurgical d’emblée (arthroscopie pour vider un genou ou traiter une lésion du ménisque) ont longtemps été pratiqués : ils sont désormais désuets du fait de la qualité et de l’accessibilité des moyens d’imagerie modernes.

🟣  Seules les situations imprécises (genou inexaminable, suspicion d’atteinte multi-ligamentaire à l’imagerie) peuvent justifier ces gestes « agressifs ».

Quelles sont les conséquences d’une rupture du ligament croisé antérieur sur le genou ?

En cas d’entorse bénigne (entorse du LLI), l’évolution est le plus souvent favorable sur le plan de la stabilité, parfois moins sur le plan des douleurs résiduelles.

Par contre, dans les entorses graves comprenant une atteinte du LCA, l’évolution est souvent plus imprévisible.  

Deux situations peuvent notamment être observées :

🟣 Soit le ligament “ cicatrise” en se fixant sur l’autre ligament croisé (le LCP): on parle alors de “nourrice”, une “ bonne” nourrice pouvant limiter de manière satisfaisante la laxité anormale. Cette situation est fréquente passée la quarantaine, et permet de contrôler la laxité surtout si le patient est sédentaire et ne pratique pas de sports nécessitant des mouvements de pivot.

🟣 Soit la rupture du LCA entraîne une dégradation progressive de la stabilité du genou (au départ pour les sauts, les accélérations brutales ou les changements de direction rapides puis rapidement dans la vie de tous les jours). Dans ce cas de figure, cette laxité, pourvoyeuse d’épisodes aigus de dérobement est dangereuse pour l’articulation car elle est responsable de lésions méniscales par cisaillement, d’épanchements chroniques et de distension progressive des autres structures ligamentaires. Progressivement, ces phénomènes peuvent provoquer des lésions du cartilage articulaire aboutissant à la longue à une arthrose du genou.

En bref : L’instabilité constitue donc un élément important dans l’évaluation d’une rupture du ligament croisé antérieur. Ses conséquences varient selon le patient, son niveau d’activité, les sports pratiqués et les éventuelles lésions associées du genou.

Quels sont les traitements d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Traiter un genou victime d’une entorse grave permet d’espérer de limiter les séquelles qui sont représentées en premier lieu par l’instabilité de l’articulation (et ses conséquences néfastes à terme exposées plus haut), en second par la raideur.

Deux types de traitement existent. Ils sont souvent complémentaires : le traitement fonctionnel, fondé notamment sur la rééducation du LCA, et le traitement chirurgical, qui peut faire appel à une reconstruction du ligament croisé antérieur.

Le choix du traitement dépend notamment du patient, de son niveau d’activité, de l’instabilité et de la douleur du genou, des sports pratiqués et de la présence éventuelle de lésions associées.

Le traitement fonctionnel et la rééducation du LCA

Le traitement fonctionnel (la rééducation) a comme objectif final de pallier à l’insuffisance ligamentaire par un renforcement musculaire, de façon à prévenir toute situation à risque pour le genou. Il mérite d’être tenté à chaque fois car il comporte de nombreux avantages (prévention des complications notamment de la raideur, rôle antalgique surtout dans les premières semaines, et bien sûr absence d’intervention chirurgicale).

La rééducation du LCA est progressive et s’adapte à l’évolution du genou. Elle vise notamment à récupérer la mobilité, à renforcer les muscles qui participent à la stabilité de l’articulation et à préparer progressivement la reprise des activités.

Dans un premier temps, la prise en charge peut également comprendre des antalgiques, une genouillère et des moyens physiques visant à faire dégonfler l’articulation et à limiter les douleurs.

Il s’agit d’un travail s’étalant sur 6 semaines environ, à effectuer même si un geste de reconstruction du LCA est d’emblée envisagé :

🟣 Deux premières semaines :

• Objectif : obtenir un genou peu douloureux et non inflammatoire.
• Moyens : aucun travail avec des poids pour ne pas aggraver l’inflammation, appui en fonction de la douleur, cryothérapie (glace) 3 à 4 fois par jour, mobilisation passive manuelle ou sur attelle motorisée (arthromoteur) de manière à prévenir la raideur et éviter le flessum (perte de l’extension), réveil du quadriceps (contractions isométriques -contraction de cuisse sans déplacement du genou-, electro-stimulation), lutte contre la fonte musculaire (amyotrophie) en faisant travailler les fessiers et les ischio-jambiers.

🟣 De la deuxième à la quatrième semaine :

• Objectif : retrouver une marche et une vie sédentaire normale. Début de la « vraie » rééducation
• Moyens : toujours aucun travail avec des poids pour ne pas faire gonfler le genou, optimisation de la récupération des amplitudes articulaires (maintien de l’extension, travail de la flexion), renforcement musculaire progressif du quadriceps avec travail statique contre résistance de façon à « verrouiller » le quadriceps et à envisager le sevrage progressif de l’attelle, début du travail dynamique du triceps et des ischio-jambiers, début d’activités plus « physiques » (marche en piscine ou sur tapis roulant, vélo d’appartement dès 110° de flexion).

🟣 À partir de la quatrième semaine :

• Objectif : Envisager un retour progressif aux activités sportives en ligne puis en pivot si le genou est stable
• Moyens : Récupération complète des amplitudes (extension et 135/140° d’extension soit talon/fesse) par un travail passif comme avant et actif, poursuite du renforcement musculaire du quadriceps avec travail en chaîne fermée et co-contractions quadriceps/ischio-jambiers et surtout début du travail proprioceptif (d’abord en décharge puis en charge sur plateau de Freeman).

À cette date, une consultation de contrôle est nécessaire pour juger de la stabilité obtenue et décider entre traitement conservateur (rééducation seule) et reconstruction chirurgicale du ligament, en s’aidant parfois d’examens radiologiques complémentaires (radios TELOS, IRM…). Il faut savoir qu’aucune de ces méthodes ne donne à coup sûr 100% de bons résultats et qu’il n’est pas simple de choisir.

Rupture du LCA : qui opérer, quand et comment ?

Le traitement chirurgical permet d’espérer un LCA fonctionnel. Il s’agit d’un traitement radical souvent accompagné d’un très bon résultat clinique (stabilité, sports…), d’autant que la technique chirurgicale s’est affinée (gestes mini-invasifs, matériels résorbables, etc…). 

Néanmoins, comme pour toute intervention, il existe des risques à prendre en compte. Il faut aussi se souvenir que la rééducation est souvent plus longue qu’avec le traitement fonctionnel.

L’opération du ligament croisé n’est cependant pas systématique après une rupture du LCA. La décision dépend notamment de l’instabilité du genou, du niveau d’activité du patient, des sports pratiqués et de ses objectifs de reprise. 

En fonction des particularités propres à chaque patient, (âge, activité sportive, type de sport, motivation), un traitement chirurgical pourra être proposé :

🟣 La suture en urgence du LCA rompu a été abandonnée en raison du taux d’échec important : on opte donc pour une reconstruction ligamentaire par une plastie du LCA. Cette reconstruction utilise donc une greffe, pour aboutir à la réalisation d’une « ligamentoplastie« . La ligamentoplastie du genou consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur à l’aide d’une greffe afin de restaurer la stabilité de l’articulation. Dans le même temps il faut traiter les éventuelles lésions des ménisques, conséquence de la laxité anormale du genou induite par la rupture du LCA.

🟣 Les greffes artificielles (Gore-tex, Dacron), utilisées couramment il y a quelques années sont désormais abandonnées (rupture en fatigue à la longue, réactions immunitaires) tandis que les allogreffes sont interdites en France dans ce type d’indications.  On utilise donc une autogreffe qui présente l’avantage d’utiliser une structure vivante et l’inconvénient de nécessiter un prélèvement sur le corps humain. 

Le choix de réaliser une ligamentoplastie du genou dépend ensuite du profil du patient, de l’instabilité ressentie et des activités qu’il souhaite pratiquer.

Dans quels cas opérer une rupture du LCA ? 

Dans quels cas opérer une rupture du LCA ?

Ce traitement chirurgical est légitime chez les patients jeunes pratiquant un sport de pivot ou de contact, chez les patients ayant une activité à risque (port de charges lourdes, travail en hauteur) ou chez les patients présentant des atteintes ligamentaires associées. Il est discutable dans les autres cas (pratique d’un sport sans pivot, genou déjà « fatigué », patient plus âgé) où le traitement est plutôt conservateur.  Néanmoins, aucun patient n’est abandonné sous prétexte qu’il a dépassé 35 ans : certains ne sont pas instables à 25 ans (exemple : sédentaire non sportif), d’autres le sont à 60 ! 

L’âge ne constitue donc pas, à lui seul, le critère permettant de décider d’une opération du ligament croisé : la décision tient également compte de la stabilité du genou, du niveau d’activité, de la pratique sportive et des attentes du patient.

Dans tous les cas de figures, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu’à six mois voire un an.

Le délai d’intervention

Le délai d’intervention est assez variable mais on n’opère plus le lendemain de l’accident comme il y a quelques années : il vaut mieux que le genou « refroidisse » et soit déjà rééduqué. Par ailleurs, en cas de « contusion osseuse » signalée à l’IRM, une intervention trop précoce risque de se solder par des suites difficiles (raideur +++). 

En pratique, 3 situations sont rencontrées :

🟣 Chez un patient très jeune (moins de 25 ans) et/ou ayant une exigence sportive importante, notamment pour la pratique de sports avec pivot, la reconstruction du LCA peut être envisagée dès le diagnostic. L’intervention est alors programmée à distance suffisante de l’accident, généralement après quelques semaines et une première phase de rééducation.

🟣 Chez un patient plus âgé qui conserve une instabilité du genou malgré une rééducation bien conduite, ou qui souhaite poursuivre des activités sportives sollicitant fortement l’articulation, une opération du ligament croisé peut également être proposée. La décision est individualisée en fonction du patient, de ses activités et de ses attentes.

🟣 Enfin, un patient ayant initialement bien répondu à la rééducation peut présenter secondairement un nouvel épisode d’instabilité, avec dérobement du genou et lésion du ménisque. Une reconstruction du ligament croisé antérieur peut alors être envisagée pour restaurer la stabilité du genou. Lors de l’intervention, la préservation du ménisque est recherchée autant que possible.

Quels sont les différents types d’intervention ?

Plusieurs techniques de reconstruction existent. Elles diffèrent par :

🟣 Le mode opératoire (chirurgie conventionnelle ou geste sous contrôle arthroscopique, actuellement considéré comme l’approche de référence : les gestes sont réalisés à l’aide d’une caméra miniaturisée dont l’image est retransmise sur un écran). Cette technique évite une grande ouverture de l’articulation et permet de réaliser l’intervention de manière moins invasive, et moins agressive. 

🟣 Les différentes possibilités de réalisation des ancrages dans le tibia et le fémur (les tunnels). 

🟣 Les différents moyens de fixation dans ces tunnels (vis, agrafes, attaches transfixiantes, etc.). 

🟣 Surtout les différents types de greffe utilisés pour reconstruire le ligament croisé antérieur.

Le choix de la technique de ligamentoplastie du genou et du type de greffe dépend notamment de la situation du patient et de la stratégie chirurgicale retenue.

Tendon rotulien : intervention de Kenneth-Jones

Le greffon peut être prélevé au niveau du tendon rotulien (intervention de Kenneth-Jones, utilisant le 1/3 moyen du tendon avec une pastille osseuse prise en continuité du tendon de part et d’autre).

✅ Avantages :

• Technique de référence.
• Fixation solide (os contre os) autorisant une rééducation précoce.

❌ Inconvénients :

• Affaiblissement de l’appareil.
• Risque de douleurs antérieures prolongées (1 an) Cicatrice médiane de 6/8 cm.

Muscles ischio-jambiers : technique DIDT (h3)

Le greffon peut être prélevé au niveau des muscles ischio-jambiers (technique DIDT, c’est à dire Droit Interne/ Demi Tendineux).

✅ Avantages :

• Suites opératoires plus simples rendant plus facile la rééducation.
• Cicatrice interne minime (2 cm).

❌ Inconvénients :

• Lenteur de la fixation définitive dans l’os.
• Solidité théorique moindre.
• Risque de modification des tunnels (ballonisation).
• Prélèvement et donc affaiblissement des ischio-jambiers (muscles luttant contre le mouvement de tiroir antérieur).

Muscles ischio-jambiers : technique DT4

Le greffon peut être prélevé au niveau des muscles ischio-jambiers mais ne comporter que la prise d’un tendon et non des deux. 

Dans ce cas, la greffe, pour avoir le même calibre est nécessairement plus courte mais sa longueur sera augmentée par la mise en place de bandelettes qui elles–mêmes seront vissées (technique DT4, c’est à dire Droit Interne replié en 4).

✅ Avantages :

• Suites opératoires plus simples rendant plus facile la rééducation Cicatrice interne minime (2 cm).
• Affaiblissement moindre des ischio-jambiers.
• Greffes de gros calibres.

❌ Inconvénients :

• Utilisation d’une interface non vivante (bandelettes).
• Recul moins important (10 ans).

Face externe de la cuisse : intervention de Mac Intosh au Fascia-Lata

Le greffon peut être prélevé au niveau de la face externe de la cuisse (intervention de Mac Intosh au Fascia-Lata).

✅ Avantages :

• Geste intra et extra- articulaire (effet ténodèse externe).
  Plastie « dynamique » dans les 30 premiers degrés de flexion du genou.

❌ Inconvénients :

• Greffe à priori moins solide qu’un LCA normal.
• Grandes incisions (15 cm minimum en externe, 5/6 cm en antéro-interne).
• Contrôle moins précis du positionnent de la greffe dans le fémur.
• Suites opératoires plus longues (œdème prolongé en raison des décollements musculaires).

Dans certaines situations, ce type de greffe peut être utilisé en complément d’une technique intra- articulaire (Kenneth-Jones ou DIDT) : Il s’agit en fait d’effectuer une plastie anti-ressaut complémentaire (« retour externe »). Initialement utilisée seule (Intervention de Lemaire), cette plastie « protège » la reconstruction du LCA au prix d’un geste supplémentaire. 

On ne la préconise donc qu’en cas difficiles à résoudre : échec d’une reconstruction du LCA (reprise chirurgicale), ressaut « explosif » à l’examen préopératoire, sportif pratiquant des activités en « pivot-contact ». 

Cette intervention complémentaire suscite un regain d’intérêt depuis quelques années car elle protège la ligamentoplastie en renforçant des structures existantes étirées ou rompues (voir plus loin) !

Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention se déroule en plusieurs étapes, depuis la préparation avant l’opération jusqu’aux premières suites postopératoires : 

Avant l’intervention

• Consultation avec le chirurgien. Explications de la technique proposé.
• Délivrance des ordonnances (matériel à ramener, antalgiques).
• Consultation avec l’anesthésiste.
• Arrivée à la clinique la veille de l’intervention ou le matin même.
• Dernières recommandations (chirurgien/anesthésiste).
• Prise de médicaments le matin et/ou la veille de l’intervention (sédation légère).
• Ne plus manger 6 heures avant l’opération. Boissons gazeuses interdites 3 heures avant.

Pendant l’intervention

• Douche obligatoire avec le savon-désinfectant approprié (une heure avant le départ vers le bloc).
• Arrivée au bloc opératoire (le brancardier vient vous chercher dans la chambre).
• Réalisation de l’anesthésie (anesthésie générale ou locorégionale type péridurale, souventcomplétée par une anesthésie du membre (« bloc périphérique »).
• Installation sur la table opératoire.
• Mise en place du garrot pneumatique, de façon à éviter le saignement.
• Examen du genou « sous toutes les coutures », car vous ne sentez plus rien.
• Mise en place des champs opératoires stériles.
• Prélèvement de la greffe.
• Réalisation de l’arthroscopie.
• Nettoyage du reliquat de LCA, réparation éventuelle des ménisques.
• Réalisation des tunnels dans le fémur et dans le tibia, grâce à un système de visée spécial. Passage, tension et fixation de la greffe.
• Fermeture après mise en place d’un drain chargé de recueillir le saignement post-opératoire.
• Mise en place du pansement et de l’attelle réfrigérée.

Après l’intervention

• Transfert vers la salle de réveil.
• Contrôle de la douleur.
• Vous regagner votre chambre.
• Ne pas hésiter à appeler l’infirmière si la douleur monte pendant la nuit.
• Sortie possible le lendemain, parfois le jour même.
• Maintien de l’immobilisation (3 semaines le plus souvent).
• Appui complet immédiat ou soulagé pendant 3 semaines selon les cas.
• Antalgiques (antidouleurs) : utiles surtout les 10 premiers jours, surtout la nuit.
• Consignes précises de rééducation.
• Cannes béquille 4 à 6 semaines.
• Arrêt de travail (compter un minimum de 15 jours, même si activité sédentaire).

Quels sont les bénéfices et les résultats de l’intervention ?

Cette intervention a pour but d’améliorer la fonction du genou en reconstruisant un nouveau ligament croisé antérieur (LCA). 

Le but ultime est de faire disparaître le mouvement de tiroir antérieur et les dérobements dans les mouvements de pivot (brusque “ressaut”).
S’agissant du ressaut, il est contrôlé par la ligamentoplastie dans quasiment tous les cas.

Il existe parfois une « ébauche » de ressaut résiduel, surtout sur les genoux opérés tardivement, où le temps a fini par distendre les ligaments de manière globale. 

S’agissant du contrôle de la laxité antérieure, les résultats sont souvent moins brillants, avec statistiquement une réduction moyenne de seulement 2/3 de l’excédent de laxité dû à la rupture du LCA (ex : pour un tiroir de 5 mm au TELOS du côté saint et de 20 mm du côté cassé, on peut espérer après chirurgie un tiroir antérieur résiduel de 5 à 10 mm). 

Cela ne semble pas avoir de conséquences fonctionnelles néanmoins, car globalement la reconstruction du LCA est une intervention sûre et efficace, bien codifiée même si elle est en perpétuelle évolution.

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

Comme pour toute intervention sur le membre inférieur, des complications immédiates peuvent également survenir :

• Un hématome.
• Une phlébite (caillot de sang dans une veine), dans de rares cas, malgré la protection apportée par les anticoagulants instaurés de manière systématique.
• Une infection, particulièrement redoutée et prévenue. Elle est le plus souvent superficielle mais peut parfois être profonde et justifier alors une deuxième intervention et une antibiothérapie prolongée.
• Des problèmes techniques, dans de très rares cas, lors du prélèvement et/ou de la fixation de la greffe, de la réalisation des tunnels ou de la visualisation. Ils peuvent amener le chirurgien à modifier le geste opératoire initialement prévu.

D’autres complications potentielles plus tardives méritent d’être citées même si elles sont rares en pratique courante :

• La raideur : C’est la complication tardive la plus fréquente. Elle justifie une rééducation sérieuse, patiente, soutenue. Dépistée à temps, une fois écartée une algodystrophie, elle peut rendre nécessaire de faire « craquer » les adhérences sous anesthésie (« mobilisation »). Plus tardivement, il faudra envisager une arthrolyse (libération chirurgicale de l’articulation).
• L’algodystrophie : Elle peut s’installer de manière insidieuse (douleurs nocturnes puis troubles trophiques -sudation, rougeur, œdème, douleur- avant l’installation d’une raideur difficile à traiter). Réputée régressive sans séquelles en 1 à 2 ans, cette complication d’origine inconnue est le plus souvent responsable de troubles définitifs à minima : raideur douloureuse, troubles trophiques (peau cartonnée, insensible ou au contraire susceptible)
• L’arthrose à long terme : Son évolution est assez imprévisible : le fait de ne pas opérer risque de provoquer de l’arthrose tandis que l’intervention en elle-même est arthrogène. Les patients les plus susceptibles de dégrader leur genou sont certainement ceux présentant déjà avant l’intervention des signes d’arthrose.

Comment se passe la rééducation postopératoire ?

Après une ligamentoplastie du LCA, la rééducation postopératoire a pour objectif de retrouver un genou indolore, stable, mobile et fort afin de reprendre progressivement les activités antérieures.

Il s’agit d’un programme thérapeutique long nécessitant motivation, confiance, discipline, car la réadaptation postopératoire est l’étape la plus importante.

Votre collaboration est capitale, elle est le garant d’une bonne récupération fonctionnelle. 

Les principes sont la récupération des amplitudes articulaires, le contrôle actif de la musculature, la rééducation à la marche et la reprogrammation sportive.

Il est important que cette rééducation n’entraîne pas de douleur, ni pendant ni après la séance. Elle ne doit pas non plus provoquer d’épanchement dans l’articulation. Si cela arrive mieux vaut suspendre quelques séances, mettre le genou au repos et le glacer. Les différentes phases de cette récupération sont adaptées au statut fonctionnel de chaque
patient. 

Elles diffèrent aussi suivant le type d’intervention effectuée :

Quelles sont les différentes phases de récupération après l’intervention ?

• Phase 1 (séjour hospitalier) : physiothérapie antalgique, 1er lever avec le kinésithérapeute (2 cannes anglaises ou une seule canne du côté non opéré), lutte contre l’œdème, mobilisation de la rotule pour limiter les adhérences, récupération progressive des amplitudes sur arthro-moteur sans dépasser 90°, réveil et « verrouillage » du quadriceps, consignes de repos, de surélévation pluriquotidienne et de glaçage du membre. Attelle nuit et jour.
• Phase 2 (approximativement de la 2ème à la 4ème semaine) : soins locaux, maintien des amplitudes avec un soin particulier pour les exercices en extension de manière à prévenir le flessum, abandon progressif de l’attelle la nuit et des cannes (courtes distances uniquement). Travail des ischio-jambiers. Consultation nécessaire si la flexion ne dépasse pas 90° à J+30.
• Phase 3 (approximativement de la 4ème à la 6ème semaine) : poursuite de la récupération de la flexion (objectif 110/120° à 6/8 semaines), assouplissements/étirements (les tissus cicatriciels sont rigides à cette période), marches longues autorisées (avec cannes), home-trainer. Plus d’attelle la nuit.
• Phase 4 (approximativement de la 6ème semaine au 3ème mois) : travail proprioceptif, réadaptation à la vie quotidienne avec intensification des exercices (appuis latéraux sans pivot, escaliers en descente, accroupissements prolongés), réadaptation aux pratiques sportives autorisées à la fin du 3ème mois (exercices en ligne type footing sur terrain plat, natation et bicyclette).
• Phase 5 (approximativement du 3ème au 6ème mois) : poursuite du travail proprioceptif, intensification des exercices (sauts, exercices d’agilité, vélo à 80 % de la force maximale), intensification de la pratique sportive toujours sans pivot (footing, vélo, natation).
• Phase 6 (approximativement du 6ème au 12ème mois) : intensification des activités sportives en force et en durée, reprise progressive des activités en pivot après le 7ème mois, sauf dans les activités avec pivot-contact, pour lesquelles il est préférable d’attendre 9 mois.

Rééducation après une ligamentoplastie du LCA avec greffe au tendon Demi Tendineux

Une ligamentoplastie du LCA a été réalisée, consistant en un remplacement du LCA par une greffe au tendon Demi Tendineux.L’attelle est déverrouillée d’emblée afin de vous permettre de plier la jambe. La marche s’effectue à l’aide de deux cannes, mais vous êtes autorisé à poser le pied au sol.

L’attelle et les cannes sont uniquement là pour protéger votre genou d’une éventuelle chute le temps que le genou redevienne plus fonctionnel et moins sensible.

Le nouveau ligament passe par une phase de fragilité relative avant l’ancrage osseux définitif, d’où une rééducation prudente et progressive selon trois phases successives :

🟣 Phase 1 : J1 à J15

La fixation du transplant est assurée exclusivement par le matériel, sans ancrage naturel osseux. Pour commencer à réveiller la jambe, vous êtes autorisés à ouvrir l’attelle et commencer à plier le genou et faire des contractions de la cuisse quand vous êtes assis ou allongé.

Il est préférable de commencer la kiné entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. Un rythme de kiné à raison de 3 séances par semaine est suffisant.

Les différents éléments du travail en rééducation sont :

• Éducation du patient au positionnement fréquent du membre en déclive et au glaçage répété du genou.
• Massage du membre opéré à visée circulatoire et de drainage.
• Récupération progressive de la flexion passive à 90° et de l’extension complète de préférence sur arthromoteur.
• Mobilisation manuelle passive de la patella.
• Électrothérapie excito-motrice non tétanisante du quadriceps et triceps sural.
• Travail statique intermittent du quadriceps sans charge.

🟣 Phase 2 : J15 à J90

La fixation du transplant est toujours assurée par le matériel, sans ancrage naturel osseux suffisant, avec une phase de fragilité relative de ligamentisation progressive du transplant à partir du deuxième mois.

En fonction de l’évolution de chacun, l’attelle et les cannes sont arrêtées progressivement entre la 2ème et la 3ème semaine, d’abord à l’intérieur, puis pour les sorties. L’objectif est d’obtenir en toute sécurité un sevrage total des cannes et de l’attelle à J21.

Mais attention, ne pas faire de grosses sorties ou de marches prolongées au début pour limiter les inflammations. Toute apparition de réactions douloureuses ou inflammatoires doit imposer un travail moins intensif.

Les différents éléments du travail en rééducation sont :

• Poursuite du travail antalgique, circulatoire et anti-inflammatoire par les techniques de drainage et la cryothérapie systématique.
• Mobilisation manuelle passive de la patella.
• Électrothérapie excito-motrice des différents groupes musculaires.
• Poursuite du travail articulaire passif en flexion à 90° jusqu’à J30 puis récupération progressive indolore de l’intégralité des amplitudes.
• Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
• Début du travail quadricipital en chaîne fermée à 1 mois, puis progressivement en chaîne ouverte.
  
• Vélo et natation dans l’axe sans palme à partir du deuxième mois post-opératoire.

🟣 Phase 3 : après J90

L’ancrage du transplant est alors effectif.

Les différents éléments du travail en rééducation sont :

• Récupération complète passive et active des différentes amplitudes articulaires.
• Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
• Travail quadricipital en chaîne fermée et en chaîne ouverte.
• Travail des ischio-jambiers en mode dynamique.
• Travail proprioceptif en chaîne fermée, progressivement adapté aux différentes contraintes professionnelles et sportives.
• Reprise de la course à pied d’abord dans l’axe et sur terrain stable puis réintégration progressive du geste professionnel ou sportif.
• Reprise d’activité sportive sans contrainte en pivot du genou au sixième mois post- opératoire.
• Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot du genou au septième mois post- opératoire.
• Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot et avec contact du genou au neuvième mois post-opératoire.

La rééducation devra être poursuivie jusqu’à une récupération complète et cessera avec le retour des habitudes antérieures de la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

👉🏻 Télécharger notre documentation : Le consensus de rééducation

Comment évolue la greffe, quels sont les risques d’échec et quelles précautions prendre ?

L’évolution de la greffe après l’intervention comporte plusieurs étapes. Certaines précautions sont nécessaires au cours de cette période afin de limiter le risque d’échec.

Comment évolue la greffe ?

La greffe, quand elle est prélevée, est détachée de ses artères nourricières : il s’agit d’un tissus devenu inerte qui à l’air libre finirait par se mortifier mais qui fixé dans le corps humain (ici le genou) va évoluer biologiquement avec le temps (nécrose progressive puis phase de nouvelle vascularisation à partir de l’os des tunnels). 

Cela va aboutir d’une part à une fixation solide et définitive et d’autre part à une modification des qualités mécaniques de la greffe (de tendon, la greffe devient ligament). 

Cette ligamentisation prend de longs mois. Elle se poursuit en fait plusieurs années mais la seule conséquence importante à prendre en compte est la fragilisation de la greffe entre le 3ème et le 6ème mois post-opératoire. 

Quelles précautions prendre pour limiter le risque d’échec ?

Durant cette période, il faudra donc être prudent (pas de sport en pivot avant 7 à 9 mois). Le respect de cette période de prudence est important puisque la reprise imprudente de sollicitations dangereuses pour le nouveau LCA est le premier risque d’échec.

Quels sont les risques d’échec ?

Les risques peuvent concerner :

• Une mauvaise indication ou une taille de greffe inadaptée.
• Une mauvaise position des tunnels.
• Des fixations insuffisantes.
• Le devenir de la greffe : allongement, rupture ou cicatrisation anarchique responsable d’une raideur en extension (syndrome du cyclope).
• Le devenir de sa fixation : faillite avant consolidation finale ou modification ultérieure des tunnels à l’origine d’une faillite secondaire.

Cas particulier : Que faire en cas d’échec d’une première reconstruction du LCA ?

Une nouvelle reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur peut être indiquée chez les patients présentant une instabilité récurrente après l’échec d’une première ligamentoplastie. La cause de cet échec doit être parfaitement analysée. Cependant, dans certains cas, aucune cause évidente n’est retrouvée.

Une chirurgie de reprise nécessite d’analyser plusieurs éléments :

• Le choix de la nouvelle greffe (tendon rotulien, DIDT, fascia lata, ligament artificiel voire prise de greffe sur l’autre genou…). 
• Le choix de la technique (arthroscopique ou à « ciel ouvert »). 
• Le positionnement et l’état des tunnels effectués auparavant et leur état : peux-t-on les reprendre, faut-il les greffer, faut-il les changer d’endroit ?
• Le nouveau type de fixation de la greffe. 
• Le traitement d’autres laxités associées qui doivent être reconnues et corrigées pour obtenir un bon résultat. 
• La réalisation d’une plastie complémentaire externe anti-ressaut type Lemaire ou nouvelles plasties externes.

Ces différents éléments expliquent pourquoi une chirurgie de reprise du LCA est plus complexe qu’une première reconstruction.

Les résultats de la chirurgie de reprise dans la reconstruction du LCA sont globalement moins bons que dans la chirurgie de première intention. Cependant, cette chirurgie semble très efficace pour une part très importante des patients.

Il est important de comprendre que le but principal de la chirurgie de reprise est plus de permettre un retour aux activités de la vie quotidienne que la reprise de la compétition sportive.

Les renforts externes dans la chirurgie du ligament croisé antérieur

La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur est fréquente et désormais considérée comme mature et codifiée avec 85% de bons résultats fonctionnels et anatomiques. Néanmoins, il existe dans 15% des cas un ressaut présent et 10% de chirurgie itérative. Surtout en dehors des erreurs techniques évidentes comme la malposition des tunnels, il est apparu que la cinématique post-opératoire était anormale, qu’elle soit antérieure ou surtout rotatoire.

L’instabilité du genou qui résulte de la rupture du LCA est la conséquence d’une double laxité : à la fois sagittale (mouvement de tiroir antéro-postérieur) et rotatoire (subluxation antérieure du plateau tibial latéral en passant de l’extension à 30° de flexion (la réduction de ce mouvement définit le ressaut rotatoire ou Jerk Test).

Il faut savoir que lors de l’entorse du genou, le mécanisme en rotation n’a pas seulement cassé le ligament croisé antérieur qui se situe au centre du genou mais à créé également, dans des proportions variables, des lésions de la capsule antérolatérale (c’est à dire une distension variable des structures externes qui constituent les freins secondaires).

Le principe d’un renfort externe est ainsi de compléter la reconstruction du ligament croisé antérieur en agissant sur ces structures externes qui participent également à la stabilité du genou.

Pour aller plus loin : 

Guide : Récupération après reconstruction du LCA

Guide : L’inhibition musculaire arthrogénique (AMI)

Guide : Reprise du sport après chirurgie du ligament croisé antérieur (ligamentoplastie)

FAQ : Ligament croisé antérieur (LCA)

Je réponds à vos éventuelles questions sur le ligament croisé antérieur (LCA) :

Est-ce qu’une rupture du LCA peut guérir sans chirurgie ? 

Une rupture du ligament croisé antérieur ne nécessite pas systématiquement une opération. Selon la stabilité du genou, les activités pratiquées et les attentes du patient, je peux proposer un traitement fonctionnel reposant notamment sur la rééducation avant d’envisager, si nécessaire, une reconstruction du LCA.

Quand faut-il consulter un chirurgien du genou après une suspicion de rupture du LCA ? 

Une consultation avec un chirurgien orthopédiste est recommandée en cas de douleur, d’instabilité ou de dérobements du genou après une blessure, notamment lors d’un mouvement de torsion. J’évalue alors la stabilité du genou, les éventuelles lésions associées et les examens réalisés afin de déterminer la prise en charge adaptée. Vous pouvez prendre rendez-vous en ligne avec moi pour faire le point sur votre situation.

Faut-il porter une attelle après une blessure du LCA et pendant combien de temps ? 

Le port d’une attelle dépend de la nature de la blessure, des lésions associées et de la situation de chaque patient. Je détermine son indication et sa durée au cas par cas, après examen du genou.

Quand peut-on reprendre le sport après une reconstruction du LCA ?

La reprise sportive est progressive et dépend notamment de la récupération du genou, de la rééducation et du type de sport pratiqué. Les sports sollicitant fortement le genou, notamment avec des mouvements de pivot ou de contact, nécessitent une reprise plus tardive et encadrée.

Quel est le tarif d’une opération du ligament croisé antérieur ?  

Le tarif d’une opération du ligament croisé antérieur dépend de la prise en charge nécessaire et de la situation du patient. Je précise les modalités et honoraires applicables lors de la consultation ; vous pouvez également consulter ma page consacrée aux informations et pratiques tarifaires.

👉🏻 Si vous souffrez d’une rupture du ligament croisé antérieur ou d’une instabilité persistante du genou, prenez rendez-vous avec moi afin que nous puissions faire le point sur votre situation et déterminer la prise en charge la plus adaptée.