2022 : Mise au point sur la chirurgie du ligament croisé antérieur

La prise en charge des ruptures du ligament croisé antérieur est en constante évolution depuis quarante ans avec des progrès significatifs ces cinq dernières années. Mais le patient entend parfois des avis contradictoires et peut se sentir « perdu » !

Il s’agit d’une pathologie extrêmement fréquente, touchant le sportif professionnel ou amateur, qui va être source d’une instabilité du genou avec, comme conséquence du fait du jeu articulaire anormal, des atteintes des ménisques puis du cartilage aboutissant à une arthrose interne ou générale en dix à trente ans.

Deux constatations :

– plus le sujet est jeune, plus le cas est préoccupant puisqu’une arthrose sévère peut s’installer dès 40 ans,

– une part importante des prothèses de genou posées actuellement sont en fait la conséquence d’une rupture du ligament croisé antérieur connue ou inconnue survenue quelques décennies plus tôt.

Les chirurgiens orthopédistes se sont donc penchés sur ce problème depuis plusieurs décennies puisqu’il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur (développement des pratiques sportives à risque, plusieurs centaines de milliers de ruptures par an en France).

Le traitement n’est classiquement pas forcément toujours chirurgical et pour les 20% de patients qui ne seront pas opérés des progrès significatifs ont été réalisés en termes de rééducation, de prise en charge plus personnalisée, d’analyse musculaire par des tests isocinétiques et d’analyse de la qualité biomécanique du ligament résiduel et de sa valeur fonctionnelle potentielle.

Mais c’est surtout dans le domaine chirurgical que les progrès ont été les plus spectaculaires depuis une dizaine d’années. Certains pensaient que le traitement chirurgical sans ouverture par arthroscopie et le remplacement du ligament rompu par une greffe tendineuse constituait le choix idéal permettant d’obtenir un genou stable, satisfaisant les patients qui pouvaient reprendre leur pratique sportive dans plus de 95% des cas.

C’était sans compter la poursuite des travaux de recherche et les milliers de publications annuelles qui ont fait émerger de nouveaux concepts.

Citons :

– l’apparition des techniques aux ischio-jambiers type DIDT plutôt qu’au tendon rotulien (Kenneth Jones) puis, depuis peu, l’apparition des greffes courtes type DT4 permettant la sauvegarde d’un des deux ischio-jambiers,

– les progrès de l’anesthésie permettant d’envisager le geste opératoire en hôpital de jour (chirurgie ambulatoire avec sortie le soir même), sans anesthésie motrice du membre (aucune paralysie transitoire donc marche possible)

– des procédures chirurgicales moins agressives avec création de logettes à la main sans utiliser les classiques moteurs qui brûlent l’os et font mal

– la meilleure compréhension des structures ligamentaires externes souvent détendues après une rupture du ligament croisé antérieur qui ont fait inventer de nouvelles techniques de reconstruction complémentaire type LAL, faisant descendre le risque de récidive de 12 à 5%

– la découverte de nouvelles lésions méniscales (Ramp lésions) et leur recherche systématique actuellement lors de la reconstruction du ligament croisé antérieur pour éviter l’apparition d’une lésion du ménisque secondairement (classiquement entre 5 et 10% des cas)

– l’analyse biomécanique du résultat obtenu après chirurgie par des moyens variés d’analyse cinématique objective (étude du mouvement)

– des méthodes de rééducation plus douces et globalement plus performantes utilisant des systèmes modernes.

En 2025, cette chirurgie peut être considérée comme encore plus mature que par le passé et de nouveaux espoirs de progrès toujours plus important passionnent les orthopédistes qui s’intéressent au sujet.

Le Docteur Rouxel, membre du Centre du genou de la Clinique Paris-Lilas, rompu à cette chirurgie depuis vingt ans avec plus de 2500 procédures réalisées, a donc décidé d’écrire une mise au point accessible destinée à ses patients.

Il s’agit en quelques sortes d’un état de l’art actuel de la prise en charge chirurgicale ou non d’une rupture du ligament croisé antérieur, qu’elle survienne chez l’homme, la femme, voire même l’enfant, que le patient soit sportif ou non, afin de délivrer une information accessible permettant le meilleur choix de traitement.

Le fascicule est en téléchargement ici :

«  Mise au point sur la chirurgie du ligament croisé antérieur (Information patient) »